А. Кемпинский. "Меланхолия"

Концепция лечения депрессивных комплексов электрошоком известна очень давно. Еще Фессал из Траллы (I в. н. э.) — придворный врач Нерона, знаменитый своей «мельницей дипломов» (с помощью которой он за деньги раздавал проходимцам врачебные дипломы), ввел понятие metasyncrisis или сильного потрясения с помощью каких-либо неожиданных эффектов: после такого потрясения больной возвращался в нормальное состояние.

Метод потрясения был популярен и в прошлом столетии. Применялась, например, так называемая «surprise bath» — неожиданное погружение больного в ванну, как правило, с холодной водой, в которой его держали так долго, пока он не начинал задыхаться. Популярными были различного вида «центрифуги», частота оборотов у которых доходила до 100 об/мин; больного рвало, начиналось произвольное испражнение, кровотечение изо рта, носа и ушей; больные страшно боялись подобных экспериментов, как сейчас боятся электрошока. Со времен открытия электричества как в неврологии, так и в психиатрии применялись различные методы электрофизиотерапии; «commotions electrigues» (электрический шок) рекомедовался Хиллом (1814) при лечении депрессии. В храмах Асклепия подобным способом лечили больных с помощью электрических ужей. Различного рода покачивания и кружения применялись при лечении психических заболеваний уже в древности.

Фессал из Траллы был известен своим зазнайством. Гиппократа он считал «грустным невеждой», а себя — «победителем всех врачей» (По Альтшулю). Заносчивость не чужда и современным психиатрам, горячим сторонникам собственных (а значит «лучших») методов лечения как соматических, так и психических заболеваний.

См. работы: 60, 73,77, 177, 187, 199, 249, 256, 291, 295, 296, 359, 459, 469, 506, 534, 635, 717.

ТИМОЛЕПТИКИ

Применение лекарственных препаратов перорально или внутримышечно, безусловно, представляется более безопасным, чем лечение электрошоком. Хотя смертельные случаи известны также и при назначении тимолептиков. В частности, запрещено применение так называемых ингибиторов моноа-миноксидазы (МАО), например, Nialamide, и трициклических антидепрессантов, например, Melipramin. Больные не боятся употребления таблеток или уколов. Противопоказаний при лечении антидепрессантами намного меньше, чем при применении электрошока.

Антидепрессанты (тимолептики) можно разделить на две группы, а именно — на так называемые ингибиторы МАО, например: Isocarboxazide (Marplan), Nialamide (Niamid), Phenelzine (Nardil), и на так называемые трициклические антидепрессанты, не являющиеся ингибиторами МАО, например: Imipra-mine (Tofranil, Melipramin), Dibenzepine (Noveril), Chlorimipramine (Anafranil), Noxiptilin (Agedal), Amitryptyline (Saroten), Desimipramine (Pertofran), Nortriptyline (Nortrilen).

Лучше известны фармакологические свойства применения ингибиторов МАО, в то же время их эффективность как антидепрессантов отличается меньшей надежностью в сравнении с трициклическими тимолептиками. Оценки терапевтической эффективности их применения, по мнению различных авторов, находятся в диапазоне от 0 до 65% (по Кильхольцу). Ингибиторы МАО связывают активность моноаминоксидазы — энзима, разлагающего амины головного мозга, например, норадреналин, адреналин, серотонин и допамин. Амины играют как прямую, так и косвенную роль в процессах передачи нервных импульсов. Связывание активности энзима МАО препятствует разложению аминов и тем самым увеличивает уровень их содержания в головном мозге.

Ингибиторы МАО являются производными изоникотино-вой кислоты. Первым исследователем, обратившим внимание на их возбуждающее действие, был Бжезицкий. Из-за их токсичности они были недавно изъяты из торговли. Нередко их применение вызывает приступы повышенного давления и инсульты, вплоть до смертельного исхода.

Механизм фармакологического эффекта применения трициклических тимолептиков с точки зрения химического состава близких к нейролептикам (производным фенотиазина) представляется менее ясно, зато терапевтический эффект от их применения отличается большей надежностью. В целом предполагается, что они действуют антихолинергически или адренергически; их применение повышает уровень аминов головного мозга.

Давая оценку терапевтическим свойствам антидепрессантов, хотелось бы обратить внимание на влияние трех следующих факторов их применения: а) возбуждающее влияние, то есть снимающее заторможенность; б) влияние с эйфорическим эффектом, то есть улучшающее настроение; в) седативное воздействие, то есть снимающие беспокойство и напряжение страха (близкое по характеру воздействия тимолептикам и атарактикам). Кильхольц предлагает следующую практическую классификацию тимолептиков:

А. Тимолептики с сильным возбуждающим эффектом: ингибиторы МАО, например, Isocarboxazide (Marplan), Nialamide (Niamid), Phenelzine (Nardil), Tranylcypromine (Parnate).

Б. Тимолептики с эйфорическим эффектом:

1. Действующие возбуждающе: десимипрамин (Pertofan, Norpramin, Nortriptyline), Noritren, Nortrilen, Sensival, Aventyl;

2. Действующие возбуждающе-успокаивающе: Imipiramine (Tofranil), Dibenzepine (Noveril), Chlorimipramina (Anafranil), Noxiptilin (Agedal), Melitracen (Dixeran, Trausabun), Dimethacrin (Isto-nil)\

3. Действующие седативно: Amitryptiline (Saroten, Elavil, La-roxyl), Trimiprimine (Stangyl, Surmontil).

В. Нейролептики с тимолептическим компонентом (нейротимолептики): Thioridazine (Melleril), Chlorprothixene (Truxal, Taractan), Levomepromazine (Neurocil, Nozinan, Veractil), Opipramol (Insidon).

Следует всегда помнить об индивидуальной переносимости лекарств. Один и тот же антидепрессант может дать положительный результат у одного больного и оказаться неэффективным для другого. Кроме того, может наблюдаться эффект привыкания организма к данному лекарству. В начале может быть положительный результат на применение препарата, а позднее его эффективность может упасть до нуля. В таких случаях рекомендуется назначение другого лекарства. Иногда лекарство, ставшее неэффективным, спустя некоторое время вновь становится эффективным. Поэтому в психиатрической фармакотерапии постоянно пытаются применять те или иные лекарства. Лучше всего применять комбинированное лечение, сочетая несколько тимолептиков с нейролептиками. Очевидно, что такая полипрагмазия имеет многие недостатки, но в психиатрии она представляется неизбежной.

При выборе метода лечения следует руководствоваться этиологическими факторами, то есть учитывать, чем вызвана депрессия: соматическими причинами или психогенными. С чем связано это нарушение — с внутренней средой (энергетическим метаболизмом) или с внешней средой (информационным метаболизмом). В первом случае показаны соматические методы (электрошок, тимолептики), а во втором — психологические и социологические методы (психотерапия и социотерапия). Невозможно, однако, отделить один метод от другого, как невозможно отделить внутреннюю среду от внешней. Обычно не рекомендуется назначение электрошока и больших доз тимолептиков в случае психогенных депрессий.

Если депрессия становится хронической, то целесообразно иногда сменить метод лечения, перейти, например, от назначения больших доз тимолептиков к электрошоку. При субдепрессивных комплексах, также как и при невротических депрессиях, вместо тимолептиков лучше назначать атарактики. Иногда положительный эффект дает назначение инсулина и общеукрепляющих средств. Особой осторожности и опыта требует лечение депрессивных комплексов у людей в пожилом возрасте. Нередко у них наблюдаются парадоксальные реакции на нейролептики и тимолептики, например, реакцией на их большие дозы могут стать состояния возбуждения или упадка сил. Следует также помнить о соматогенных факторах, например, таким фактором, вызывающим или усугубляющим состояние депрессии, может быть нарушение кровообращения. Тогда применение тимолептиков бесполезно, а помогает строфантин. Депрессивные состояния могут быть также связаны с нехваткой витамина В₁₂.

<<   [1] ... [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] ...  [105]  >>