А. Кемпинский. "Меланхолия"

См. работу 369.

Психотерапия при депрессии

Многие психиатры считают, что психотерапия при депрессиях, особенно эндогенного типа, в остром периоде болезни бессмысленна и даже вредна. Такое мнение справедливо с точки зрения на психотерапию некоторых так называемых психотерапевтических школ, а не с точки зрения обычных человеческих отношений. При депрессии трудно анализировать переживания больного и отыскать причины его печали, страха, неверия в себя, безнадежности и открыть перед ним перспективы лучшей, радостной жизни и т. д. Во время глубокой депрессии у больного нет сил даже говорить о себе, а тем более анализировать свое прошлое, ему нередко тяжело выдавить из себя слово. Он не верит уговорам врача, поскольку тот является человеком из другого мира — мира света, в то время как сам больной находится на дне темной бездны. И в то же время ему необходим другой человек, само его присутствие, его тихое сочувствие, ощущение безопасности, которое приходит вместе с ним, ощущение того, что он хочет понять больного и разделить его страдания. Ему необходимо спокойствие, которое он несет с собой, и его внутренний порядок, передающийся больному.

Несомненно, что важную роль здесь играют черты личности врача или медицинской сестры, требующие с их стороны определенной работы над собой. Звучит это несколько нравоучительно, но в психиатрии кроме работы с больным необходим постоянный труд над самим собой. В этом отдавал отчет еще Фрейд, требовавший от адептов психоанализа длительной подготовки в форме самоанализа. Еще яснее эту проблему понимали представители так называемой «примитивной» медицины, у которых кандидат на звание врача-колдуна должен был пройти длительное обучение и перенести многие лишения. Вероятно, что благодаря этому они достигали необходимой внутренней дисциплины не знакомой другим членам данной социальной группы. Таким образом, они приобретали над остальными определенного рода преимущество и большую внутреннюю силу.

Очевидно, что само общение с больным вынуждает врача или медицинскую сестру принимать определенные эмоциональные установки, необходимые для поддержания с ним отношений, таких как участливость, доброжелательность, чувство ответственности, определенная ласковость в соединении с заботливостью и т. д. В то же время необходимо выработать в себе еще многие другие черты характера, а также привести в порядок свои эмоциональные установки, избавиться от отрицательных, постараться понять больного и его переживания и т. д.

Во время глубокой депрессии не рекомендуется вести с больным долгие беседы, разговор его утомляет, нередко он не в состоянии вымолвить ни слова, часто упреки врача усиливают у него чувство вины. В то же время очень важно, чтобы больной чувствовал присутствие врача, благодаря этому он ощущает себя в большей безопасности, как будто в уголке материнской среды. Человек, находящийся рядом с ним и сопереживающий его страдания, становится для больного светом надежды во мраке его депрессии.

Во мраке, окутавшем мир больного, он остается один в своих страданиях. Его раздражает даже светлый колорит жизни, человеческая радость и улыбки. Люди в свою очередь чураются печального человека, им хотелось бы, чтобы и он улыбался, и они без сочувствия смотрят на его лицо, искаженное страданием и печалью; печаль другого человека заразительна, и люди ищут от нее спасения. Они пытаются отыскать причины печали больного и узнать те грехи, из-за которых он теперь страдает, и поступают так, как поступали когда-то друзья Иова. Таким образом, возникает свойственный депрессии аутизм.

Но это еще не настоящий аутизм, встречающийся в шизофрении, где происходит нарушение отношений с социальной средой. При депрессии сохраняется основное свойство первой фазы информационного метаболизма — непосредственность связей с окружающим миром. Человеку во время депрессии необходим эмоциональный контакт с окружающим миром и прежде всего с другими людьми, но из-за пониженного настроения такие контакты затруднены. Тем болезненнее воспринимается их отсутствие. Люди часто вызывают у него раздражение, но без них он не может. Потребность контакта с окружающим миром еще более обостряет неприятное ощущение больным одиночества в темноте печали.

Поэтому сознание того, что рядом с ним есть человек, проявляющий искреннее участие, крайне благоприятно для больного. Пусть даже этот человек ничего не говорит, не пытается его утешить, а тем более развеселить, поскольку такие попытки вызывают у больного еще большую депрессию. Например, вполне справедливое замечание о том, что все люди время от времени испытывают депрессию и каким-либо образом выходят из нее, у больного вызывает только чувство вины, поскольку, наверное, другие люди лучше его, раз им удается победить свою печаль, а ему нет.

Попытки «расшевелить» больного, возбудить его активность, увлечь дружеским весельем, просто развеселить его и т. д. обычно терпят фиаско: больной впадает в панику. Он трагически ощущает собственную недееспособность, его болезненно ранит смех других людей, при этом усиливается чувство вины за то, что он такой. То, в чем сейчас нуждается в действительности больной, не имеет отношения к призывам мобилизовать себя или обратить внимание на светлые стороны жизни. Ему необходимо дать ощущение безопасности, ощущение того, что он не одинок, что рядом с ним кто-то есть, что на кого-то он может опереться. Таким образом, у него сохраняются отношения с окружающим миром. Такой человек защищает больного от ощущения абсолютного одиночества, возникающего у него в сумерках депрессии.

При депрессии нередко наблюдается повышенная обостренность восприятия контактов с окружающим миром. То, что обычно не доходит до сознания, при депрессии воспринимается обостренно, превращаясь зачастую в источник тягостных размышлений. Иногда какое-нибудь невинное слово, жест, улыбка, на которую в обычном состоянии он не обратил бы и внимания, при депрессии становится болезненной травмой, усугубляет чувство вины или задевает давнишние комплексы. Вследствие того, что весь мир при депрессии погружается во тьму, каждый контакт с ним становится болезненным. Темнота как будто влечет человека к себе, вбирает его в себя. Он не может сохранить в отношениях с ней необходимую дистанцию, которая возможна при меньшей и незаметной амплитуде осцилляции колорита, поскольку такая дистанция устанавливается только с ощущением изменчивости и сознания того, что вслед за мраком ночи наступит свет дня, когда темные и светлые краски свободно смешиваются друг с другом.

Знак бесконечности, которым отмечена темнота депрессии (темнота не имеет границ), соединяется с характерным для депрессии ощущением безнадежности. Ничто уже не может измениться. Поэтому часто только смерть представляется единственным выходом и возможностью сбежать от мучений этого мира.

См. работу 82.

САМОУБИЙСТВО

Самоубийство является одной из наиболее опасных и трудных проблем при депрессивных комплексах. Обязанностью врача является предвидение опасности самоубийства и его предотвращение. Оба этих требования отличаются необыкновенной трудностью и во многих случаях их невозможно осуществить. Кильхольц дает следующие практические рекомендации для оценки степени риска самоубийства.

A. Факторы, связанные непосредственно с самоубийством.

1. Ранее отмеченные случаи самоубийства в семье или в ближайшем окружении (суггестивные факторы).

2. Ранее отмеченные попытки самоубийства у пациента, прямые или косвенные намерения покончить жизнь самоубийством.

3. Мысли о конкретных способах самоубийства или необычное спокойствие («unheimliche Ruhe»).

4 Аутоагрессивные или катастрофические сны.

B. Факторы, связанные с заболеванием.

1. Начало или конец фазы депрессии, пограничное состояние.

2. Возбужденное состояние страха, скрытые аффекты и агрессивность.

3. Ощущение тяжелой вины и собственной ограниченности.

4. Период биологического кризиса (pubertas, graviditas, puerperium, climax).

5. Продолжительные нарушения сна.

<<   [1] ... [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] ...  [105]  >>