Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи.Часть 8

По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
Агентства США по международному развитию (USAID)

Стандарты обязанностей служб общественного здравоохранения

Стардарт 16. Важно обеспечить, чтобы все лица (особенно дети в возрасте до 5 лет и ВИЧ-инфицированные пациенты), имевшие контакт с заразным больным туберкулезом, прошли обследование в соответствии с международными рекомендациями. Дети в возрасте до 5 лет и ВИЧ-инфицированные пациенты, имевшие контакт с больным туберкулезом, должны обследоваться на инфицированностьM. tuberculosis и на заболевание туберкулезом.

Краткое пояснение и обоснование

Риск инфицированияM. tuberculosisнепосредственно зависит от интенсивности и продолжительности контакта с лицом, болеющим туберкулезом. Поэтому лица, тесно контактирующие с больным туберкулезом, подвергаются наибольшему риску инфицирования. Расследование контактов больного - важный компонент работы врача. Цель расследования - выявить лиц инфицированныхM. tuberculosisили заболевших туберкулезом в результате контакта с больным^128,129.

Опубликованы обзоры по результатам расследований контактов больных туберкулезом в странах с высокой и низкой распространенностью заболевания^128,129. В странах с низкой распространенностью туберкулеза (например, в США) обнаружено в среднем 5-10 контактов на каждый выявленный случай заболевания туберкулезом. Из них в 30% случаев был диагностирован туберкулез в скрытой форме, еще в 1-4% случаев - активная форма туберкулеза^128,130,131. Соответствующие показатели гораздо выше в странах с высокой распространенностью заболевания, где при первичном обследовании у 50% лиц, имеющих семейный контакт, диагностируется инфицированностьM. tuberculosis,а у 10 - 20% обнаруживается туберкулез в активной форме¹²⁹. Согласно результатам недавно опубликованного обзорного исследования по данным более 50 расследований семейных контактов в странах с высокой распространенностью туберкулеза было установлено, что в среднем у ~ 6% (от 0,5% до 29%, N=40 исследований) лиц, имевших семейный контакт, был установлен активный туберкулез¹³². Один случай активного туберкулеза приходится, в среднем, на 19 обследованных лиц, имевших семейный контакт с больным (от 14 до 300)¹³². Средний показатель инфицированностиM. tuberculosisсреди контактных лиц составил 49% (от 7% до 90%; N= 34 исследований)¹³². Примерно каждый второй был инфицированM. tuberculosisсреди лиц, имевших семейный контакт с больным (от 1 до 14)¹³². Данные этого обзорного исследования подтверждают, что расследование контактов больных туберкулезом является важным компонентом стратегии выявления новых случаев заболевания туберкулезом.

Среди лиц, имеющих тесный контакт с больным туберкулезом в активной форме, следует выделить две группы, наиболее подверженных инфицированиюM. tuberculosisс последующим быстрым развитием активной формы заболевания, а именно, детей и ВИЧ- инфицированных лиц. Дети (особенно, в возрасте до 5 лет) относятся к группе повышенного риска в связи с высокой вероятностью прогрессирования состояния инфицированностиM. tuberculosisв заболевание туберкулезом. Кроме того, у детей чаще развивается диссеминированный туберкулез легких и такие тяжелые формы, как туберкулезный менингит. Поэтому Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких рекомендует проводить превентивную терапию детей (после исключения заболевания их туберкулезом), живущих в одной семье с заразным (с положительным результатом микроскопии мокроты) больным туберкулезом ¹²⁹. Равным образом, лица с положительным ВИЧ-статусом также относятся к категории повышенного риска. Однако, к сожалению, во многих странах отслеживание контактов больных туберкулезом связано с большими трудностями из-за отсутствия средств и медицинских кадров^65,129. Невозможность целенаправленного расследования контактов больных приводит утрате возможности проводить профилактику заболевания туберкулезом, прежде всего, у детей. Необходимо объединить усилия, чтобы преодолеть эти трудности и добиться оптимальных результатов в борьбе с туберкулезом.

Стандарт 17.Все лечебно-диагностические учреждения должны информировать местные органы здравоохранения о новых выявленных случаях заболевания туберкулезом, о пациентах, проходящих курс лечения, и о результатах лечения в соответствии с действующими нормативными требованиями.

Краткое пояснение и обоснование

Уведомление национальной программы борьбы с туберкулезом о выявленных новых случаях заболевания - важная функция общественного здравоохранения. Направление таких уведомлений во многих странах предусмотрено законом и является обязательным. Лучше всего, если законодательно закрепленная система направления уведомлений будут предусматривать получение и объединение сообщений, полученных из нескольких источников, включая диагностические лаборатории и лечебно- профилактические учреждения, а также частнопрактикующих врачей.

Эффективно действующая система уведомления и регистрации случаев заболевания туберкулезом позволяет оценить качество работы программ борьбы с туберкулезом, потребности в ресурсах и определить фактическую динамику распространения заболевания в стране в целом, а не только среди категорий населения, на которые распространяются государственные программы борьбы с туберкулезом. В большинстве стран мира туберкулез относится к числу заболеваний, подлежащих регистрации. Система регистрации и представления информации о случаях заболевания туберкулезом является одним из ключевых компонентов стратегии DOTS¹⁰³. Такая система помогает не только проконтролировать ход и результаты лечения отдельных пациентов, но и оценить эффективность программ борьбы с туберкулезом в целом на местном, национальном и глобальном уровнях, а также выявить слабые места в планировании и реализации программ¹⁰³.

Система уведомления и регистрации позволяет осуществлять целенаправленное индивидуальное наблюдение за пациентами с неудачными результатами лечения¹⁰³. Кроме того, она дает возможность провести оценку работы отдельных врачей, лечебных учреждений, противотуберкулезной службы и системы здравоохранения в целом. И, наконец, система уведомления и регистрации обеспечивает подотчетность медицинских учреждений.

Следует, однако, учитывать, что при всей важности системы учета и представления информации в органы здравоохранения, работники медицинских учреждений обязаны помнить о необходимости конфиденциальности информации о пациентах. Поэтому направление уведомлений должно осуществляться по четко определенным каналам в соответствии со стандартными процедурами отчетности, которые гарантируют доступ к информации только определенного круга уполномоченных лиц. Подобные меры предосторожности должны быть разработаны и внедрены в практику местных и национальных программ борьбы с туберкулезом , чтобы в полной мере обеспечить конфиденциальность информации о пациентах.

Потребности в исследованиях и аналитических обзорах

В процессе разработкиМеждународных стандартов оказания противотубер­кулезной помощи был определен ряд направлений, требующих проведения дополнительных исследований . Исследовательские работы (некоторые из них в настоящее время уже проводятся) и систематические аналитические обзоры имеющихся данных важны для формирования доказательной базы рациональных методов лечения туберкулеза и борьбы с этим заболеванием. Результаты научных и клинических исследований в этих областях послужат разработке новых средств борьбы с туберкулезом, включая средства диагностики¹³³, лекарственные препараты¹³⁴ и вакцины¹³⁵.

Список литературы