Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи.Часть 2

По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество
при поддержке Агентства США по международному развитию (USAID)

Стандарты диагностики

Стандарт 1. Все лица, у которых в течение двух, трех и более недель наблюдается неясной этиологии кашель с мокротой, должны обследоваться на туберкулез.

Краткое пояснение и обоснование

Наиболее распространенный симптом легочного туберкулеза является стойкий кашель с мокротой, часто сопровождаемый симптомами системного характера - повышение температуры тела, обильное потоотделение во время сна и похудание. Кроме того, может отмечаться лимфаденопатия, в частности, при сопутствующем туберкулезе внелегочной локализации, в особенности у ВИЧ-положительных больных.

Хотя у большинства больных туберкулезом легких отмечается кашель, этот симптом не обязательно свидетельствует о заболевании. Следует иметь в виду, что кашель характерен для множества других заболеваний системы дыхания: ОРВИ, бронхиальной астмы, хронического обструктивного заболевания легких. Хотя наличие кашля в течение 2-3 недель еще не указывает на заболевание туберкулезом, традиционно во многих национальных и международных руководствах именно такой срок определяется в качестве критерия обследования на туберкулез, в особенности, в районах со средней и высокой распространенностью этого заболевания^22-25.

В исследовании, проведенном недавно среди служб первичной медицинской помощи в 9 странах с низким и средним уровнем доходов, жалобы по поводу симптомов заболеваний органов дыхания, включая кашель, составили в среднем 18,4% всех поводов обращения за медицинской помощью пациентов в возрасте от 5 лет и старше. Из них около 5% были отнесены к категории пациентов, у которых заподозрен туберкулез в связи с тем, что приступы кашля неясной этиологии продолжались более 2-3 недель²⁶. Результаты других исследований показали, что в развивающихся странах у 4 -10% взрослых пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторные учреждения, наблюдается стойкий кашель в течение более 2-3 недель²⁷. Это данные могут меняться в зависимости от того, спрашивает ли медицинский работник о наличии кашля у пациента. Пациенты с респираторными заболеваниями, таким образом, составляют значительную среди обращающихся в учреждения первичной медицинской помощи^26,27.

Данные по Индии, Алжиру и Чили, в целом, показывают, что доля пациентов с положительными результатами бактериоскопии мокроты постепенно возрастает по мере

увеличения продолжительности кашля от 1-2 до 3-4 и более недель²⁸. В результате этих же исследований выяснилось, что даже среди пациентов, у которых кашель отмечается не столь продолжительное время, частота выявления туберкулеза существенно возрастает. Результаты исследования, проведенного недавно в Индии, показали, что пороговое значение продолжительности кашля порядка >2 недель может служить показанием к немедленному сбору мокроты для лабораторного исследования, поскольку количество пациентов с подозрением на туберкулез в этом случае увеличивается на 61% и, что более важно, выявление случаев туберкулеза увеличивается на 46%, если за 100% принять число выявленных при продолжительности кашля 3 и более недель²⁹. Эти результаты подтверждают, что опрос всех обратившихся за медицинской помощью взрослых пациентов на предмет наличия у них кашля способствует выявлению случаев туберкулеза. У 15% пациентов из числа тех, которые сами, без подсказки со стороны медицинского работника, сообщили о наличии у них кашля, были получены положительные результаты бактериоскопии мокроты. Более того, у 7% пациентов, из числа тех, которые сами не сообщили о наличии у них кашля продолжительностью >2 недель, а лишь подтвердили это в ответ на вопрос медицинского работника, также были получены положительные результаты бактериоскопии²⁹.

Выбор порогового значения продолжительности кашля порядка 2-3 недель является очевидным компромиссным решением, поэтому следует признать, что хотя такое решение помогает снизить рабочую нагрузку клиник и лабораторий, оно может привести к упущению отдельных случаев заболевания туберкулезом. Частота выявления туберкулеза среди пациентов с хроническим кашлем зависит от распространенности туберкулеза среди населения в целом²⁷. В странах с низкой распространенностью туберкулеза наличие хронического кашля, скорее всего, может быть связано с какими- либо другими причинами. Напротив, в странах с высокой распространенностью туберкулеза вероятность именно этого заболевания следует рассматривать в первую очередь наряду с другими распространенными заболеваниями – бронхиальной астмой, бронхитом и бронхоэктазами.

В целом следует отметить, что уделяя особое внимание взрослым и детям с хроническим кашлем, можно максимально увеличить вероятность выявления случаев туберкулеза легких. К сожалению, данные нескольких исследований показывают, что пациенты с респираторными симптомами не всегда обследуются на туберкулез^{12,15,17-20,30}. Подобное отношение не позволяет использовать все шансы для раннего выявления заболевания, приводит к тяжелым формам туберкулеза и распространениюM. tuberculosisсреди окружающих и членов семьи больного.

Стандарт 2. У всех пациентов (взрослых, подростков, детей, у которых наблюдается кашель с мокротой и имеется подозрение на легочный туберкулез) необходимо получить две (или, лучше, три) пробы мокроты для микроскопии. При возможности, нужно взять одну пробу утром, сразу после пробуждения.

Краткое пояснение и обоснование

Чтобы диагностировать туберкулез, необходимо сделать все возможное для выявления возбудителя заболевания. Микробиологически диагноз может быть подтвержден на основе результатов культурального исследования на комплексM. tuberculosis(или, при возможности, путем идентификации специфических последовательностей нуклеиновых кислот) в пробах, взятых в месте локализации патологического процесса. Однако на практике в настоящее время многие лаборатории не располагают материально-технической базой для проведения культуральных исследований. К счастью, микроскопия окрашенных препаратов мокроты доступна практически везде, поэтому диагностика туберкулеза может проводиться на основе выявления кислотоустойчивых микобактерий. На территориях с высокой распространенностью туберкулеза выявление кислотоустойчивых микобактерий в окрашенных препаратах мокроты демонстрирует высокую специфичность, поэтому положительный результат микроскопии мокроты можно рассматривать как подтверждение диагноза. Кроме высокой специфичности к комплексуM. tuberculosis, выявление кислотоустойчивых микобактерий при микроскопии играет важную роль по трем причинам: это - наиболее быстрый метод диагностики туберкулеза; позволяет выявить больных с тяжелым развитием патологии, чреватым высоким риском летального исхода; дает возможность выявить больных, являющихся распространителями инфекции. Следует отметить, что среди ВИЧ-инфицированных лиц наблюдается более высокая смертность больных туберкулезом с отрицательными результатами микроскопии, чем с положительными.³¹.

Как правило, обеспечение условий, при которых и медицинские работники, и пациенты имели бы необходимый доступ к лабораториям для проведения микроскопии, входит в обязанности представителей государственных служб здравоохранения (национальных программ борьбы с туберкулезом и пр.). Более того, крайне важно, чтобы в отношении всех лабораторий проводилась оценка качества работы, а самими лабораториями были разработаны программы повышения качества. Оценка качества работы лабораторий микроскопии должна проводиться соответствующим государственными органом (как правило, представителями национальной программы борьбы с туберкулезом).

Неправильный диагноз, поставленный перед началом лечения, приводит к риску ненужного, неправильного или неудачного лечения. Более того, подобный подход чреват несвоевременной постановкой правильного диагноза и назначением соответствующего лечения. Рассматриваемый стандарт применим в равной мере к взрослым пациентам, а также к подросткам и детям. При надлежащем подходе и контроле в большинстве случаев у детей в возрасте пяти лет и старше могут быть получены образцы мокроты. У подростков (хотя они часто относятся к детской возрастной группе, по крайней мере, до 15 лет) получить пробы мокроты не составляет большого труда. Поэтому фактор возраста не может рассматриваться как препятствие для сбора проб мокроты у детей и подростков.

В приведенной ниже информации рассматриваются различные результаты получения, обработки и исследования проб мокроты. Эти рекомендации следует применять с учетом местной практики и действующих методических рекомендаций.

Оптимальное количество проб, необходимое для постановки диагноза, явилось предметом изучения многих исследователей. В проведенном недавно обзорном исследовании³⁴, включающем результаты нескольких источников, указывается, что положительные результаты бактериоскопии первой пробы мокроты были получены в среднем у 83-87% всех пациентов, у которых в конечном результате были обнаружены кислотоустойчивые микобактерии. Во второй пробе мокроты дополнительно получены положительные результаты еще у 10-12% пациентов и в третьей пробе – еще у 3-5%. Строгий системный анализ 41 исследования, посвященного этому вопросу, показывает похожее распределение полученных результатов: в среднем, во второй пробе выявлялось дополнительно 13% положительных результатов, а в третьей пробе – дополнительно еще 4% всех положительных случаев³⁵. В тех работах, в которых в качестве контрольного стандарта использовались результаты культуральных исследований, среднее увеличение положительных результатов при исследовании второй пробы составило 9%, а третьей пробы – 4%³⁵.

Проведенный недавно повторный анализ данных, полученных в 42 лабораториях 4 стран с высокой распространенностью туберкулеза, показал, что рост положительных результатов исследования за счет исследования третьей последовательно отобранной пробы мокроты составлял от 0,7% до 7,2%³⁶. Исходя из этих данных, можно прийти к заключению, что для диагностики туберкулеза необходимо взять не менее двух проб мокроты. В случаях, когда имеются соответствующие возможности, можно направлять для лабораторного исследования еще и третью пробу, но исследование более трех проб мокроты вряд ли целесообразно, поскольку не может в значительной мере повысить эффективность диагностики³⁵. Кроме того, исследование третьей пробы может оказаться полезным только для подтверждения диагноза, если одна или две предыдущие пробы дали положительный результат. Крайне желательно, чтобы результаты микроскопии мокроты направлялись лечащему врачу в течение одного рабочего дня с момента отправки проб. Не меньшее значение имеет также и время сбора проб. Результаты исследований показывают, что эффективность лабораторных анализов максимальна, если пробы мокроты получены утром, после пробуждения от ночного сна^35,37-39. Возможно, совершенно необязательно собирать только утренние пробы, но, про крайней мере, одна из них должна быть получена утром.

Разработано множество методик для повышения эффективности микроскопии мокроты ^40-42. В целом, чувствительность микроскопии (в сопоставлении с культуральными исследованиями) значительно возрастает при увеличении концентрации мокроты посредством центрифугирования и/или седиментации (обычно в результате обеззараживания такими препаратами как NaOH и NaLC) или обоих способов по сравнению с прямой микроскопией (т.е. неконцентрированной) мокроты. Всесторонний анализ результатов 83 исследований по воздействию различных физических и/или химических факторов, используемых для концентрации и обработки мокроты перед микроскопией, показывает, что более высокая концентрация мокроты способствует повышению чувствительности микроскопии на 15-20% по сравнению с прямой микроскопией⁴⁰. Несмотря на явные преимущества концентрации мокроты, этот метод не лишен недостатков. В частности, центрифугирование - достаточно сложная технологическая операция, требующая электроэнергии, и, кроме того, она связана с повышенным риском инфицирования лабораторного персонала. Поэтому представляется отнюдь не очевидным, что преимущества этого метода превалируют над недостатками его применения, в особенности, в странах с ограниченными ресурсами.

Флуоресцентная микроскопия позволяет применять технологию окрашивания препаратов аурамином, при которой кислотоустойчивые микобактерии флуоресцируют на темном фоне. Этот метод сейчас широко используется во многих странах мира. Результаты сравнительного исследования свидетельствуют о том, что чувствительность метода прямой микроскопии с флуоресцентным окрашиваем несколько выше чем при окраске по Цилю-Нильсену, в качестве золотого стандарта использованы результаты культуральных исследований⁴¹. Эти результаты были подтверждены данными систематического всестороннего обзора 43 исследований, согласно которому флуоресцентная микроскопия обладает более высокой чувствительностью ( в среднем на 10%) по сравнению с традиционной световой микроскопией⁴². При этом сравнивалась и была признана адекватной специфичность флуоресцентной микроскопии и микроскопии при окраске по Цилю-Нильсену⁴². Совокупность таких качеств, как высокая чувствительность при, по крайней мере, не меньшей специфичности, указывает на высокую надежность и эффективность флуоресцентной микроскопии. Однако более высокая стоимость этого метода и сложность проведения анализа могут затруднить его широкое применение. Поэтому представляется целесообразным применять флуоресцентную микроскопию в центрах, которые имеют штат опытных микроскопистов и ежедневно проводят большое количество анализов, при этом необходимо внедрение надлежащей системы контроля качества.

Стандарт 3. У всех пациентов (взрослых, подростков, детей), у которых подозревается внелегочный туберкулез, необходимо получить пробы биологических субстратов, соответствующей локализации для проведения микроскопии, а также, если имеются соответствующие условия, для проведения культуральных и морфологических исследований.

Краткое пояснение и обоснование

Случаи внелегочного туберкулеза (без сочетания с легочной локализацией процесса) в популяциях с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции составляют до 15­-20% заболеваемости туберкулезом. В популяциях с более высокой распространенностью ВИЧ-инфекции соответствующий показатель выше. Из-за сложности получения материала для исследования при некоторых локализациях внелегочного туберкулеза, бактериологическое подтверждение заболевания часто связано с большими трудностями. Но несмотря на это, бактериологическое подтверждение диагноза должно оставаться базовым принципом диагностики туберкулеза. Как правило, внелегочные очаги туберкулезного процесса содержат гораздо меньшее количествоM. tuberculosis, поэтому микроскопическое выявление кислотоустойчивых микобактерий в пробах из внелегочных очагов весьма затруднено, и в таких случаях результаты культуральных исследований приобретают большое значение. Например, микроскопические исследования проб плевральной жидкости при туберкулезе плевры позволяет выявить лишь 5-10% случаев этого заболевания. Столь же незначительны результаты микроскопии проб спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите. Учитывая низкую результативность микроскопии, при внелегочном туберкулезе культуральные и морфологические исследования приобретают особое значение, например, в диагностическом исследовании проб ткани лимфатических узлов, полученных при помощи игловой биопсии. Кроме получения проб из предполагаемых очагов развития туберкулезного процесса, целесообразно также прибегать к рентгенографии грудной клетки и лабораторному исследованию мокроты, в особенности, у ВИЧ-положительных пациентов, у которых чаще всего встречается бессимптомный туберкулез легких⁴³.

Лечение пациентов, у которых наблюдаются тяжелое или быстро развивающееся заболевания, ассоциированные с туберкулезом, необходимо начинать немедленно, даже до лабораторного подтверждения диагноза. Лечение следует начинать до получения результатов лабораторного исследования и лишь позднее внести необходимые поправки и изменения в схему лечения с учетом результатов микроскопии.

Стардарт 4. У всех пациентов, у которых по результатам рентгенологического обследования имеется подозрение на туберкулез, необходимо собрать пробы мокроты для проведения микроскопии.

Краткое пояснение и обоснование

Рентгенография грудной клетки – чувствительный, но недостаточно специфичный метод диагностики туберкулеза⁴⁴. Лучевая диагностика (рентгенография и флюорография) туберкулеза легких или иной локализации может оказаться полезной для дальнейшего обследования лиц с подозрением на туберкулез. Однако выявление туберкулеза не может опираться исключительно на лучевые методы диагностики. Учет данных только рентгенографии при диагностике туберкулеза может привести как к гипердиагностике, так и к упущению случаев заболевания туберкулезом, а также иных заболеваний. В качестве подтверждающих данных можно привести результаты исследования, проведенного в Индии, при котором 2 229 амбулаторных больных были обследованы с применением флюорографии, при этом у 227 пациентов по критериям лучевой диагностики был диагностирован туберкулез^45,46. После этого у 81 (36%) из указанных 227 пациентов были получены отрицательные результаты культуральных исследований, а у 31 (1,5%), из числа 2 002 пациентов без рентгенологических признаков туберкулеза, были получены положительные результаты культуральных исследований. Рассматривая эти результаты с точки зрения чувствительности лучевых методов, можно прийти к заключению, что 31 (17,5%) из 177 пациентов с положительным результатом культурального метода были бы упущены, если бы диагностика опиралась исключительно на данные флюорографии. Результаты этого исследования свидетельствуют, что в выявлении туберкулеза использование результатов только лучевых методов совершенно недостаточно.

Проведение рентгенографии грудной клетки может оказаться полезным при обследовании больных с отрицательными результатами микроскопии мокроты, чтобы подтвердить наличие легочного туберкулеза или выявить другие нарушения, которые могут быть причиной наблюдаемых симптомов. Применительно к диагностике туберкулеза, лучевые методы исследования оказываются наиболее целесообразными, в случаях, когда наблюдаемые симптомы свидетельствуют о заболевании туберкулезом, но микроскопия мокроты дает отрицательный результат (см. Стандарт 5).

Список литературы