Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи.Часть 1

По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
Агентства США по международному развитию (USAID)

Список сокращений

АРТ Антиретровирусная терапия

ВИЧ Вирус иммунодефицита человека

МЛУ-ТБ Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

СПИД Синдром приобретенного иммунодефицита

CDC Центры по профилактике и контролю заболеваний, США

DOT Лечение под непосредственным наблюдением

DOTS Международная стратегия борьбы с туберкулезом

KNCV Нидерландская Королевская ассоциация борьбы с туберкулезом

EMB Этамбутол

INH Изониазид

PZA Пиразинамид

RIF Рифампицин

UNAIDS Объединенная программа ООН по борьбе с ВИЧ/СПИДом

USAID Агентство США по международному развитию

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

Стандарты диагностики

Стандарт 1. Все лица, у которых в течение двух, трех и более недель наблюдается кашель с мокротой неясной этиологии, должны обследоваться на туберкулез.

Стандарт 2.У всех пациентов (взрослых, подростков, детей, у которых наблюдается кашель с мокротой и имеется подозрение на туберкулез) необходимо взять две (а лучше три) пробы мокроты для микроскопии. При возможности, одна из проб должна быть собрана утром.

Стандарт 3. У всех пациентов (взрослых, подростков, детей), в отношении которых имеется подозрение на внелёгочный туберкулёз, необходимо забрать пробы для микроскопии биологического материала, соответствующие предполагаемой локализации процесса, а также, если имеются соответствующие условия, провести культуральные и морфологические исследования этих проб.

Стандарт 4.У всех пациентов, у которых по результатам рентгенологических исследований легких имеется подозрение на туберкулёз, необходимо направить пробы мокроты на микроскопию.

Стандарт 5. Диагноз отрицательного по бактериоскопии лёгочного туберкулёза устанавливается на основании следующих критериев: не менее трёх отрицательных анализов мокроты (включая, по крайней мере, одну утреннюю пробу); результаты рентгенологического обследования лёгких указывают на наличие заболевания туберкулёзом; отсутствие эффекта от лечения противомикробными препаратами широкого спектра действия (ПРИМЕЧАНИЕ: при этом следует избегать применения препаратов группы фторхинолонов из-за их активности в отношенииM. tuberculosis,что вызовет некоторое улучшение в состоянии больных туберкулёзом). Если имеется возможность культурального исследования, то у таких пациентов необходимо направить мокроту для его проведения. Диагностическое обследование пациентов, больных ВИЧ-инфекцией или имеющих подозрение на ее наличие, следует максимально ускорить.

Стандарт 6.Диагноз туберкулеза торакальной локализации (т.е. лёгких, плевры, лимфатических узлов) у детей, имеющих клинические симптомы, характерные для туберкулеза, и отрицательные результаты микроскопии мокроты, устанавливается по данным рентгенологического обследования, или на основе заключения о возможных контактах с больным туберкулёзом, или на основе данных о наличии инфицированности микобактериями туберкулеза (по результатам туберкулиновой кожной пробы или теста на высвобождение гамма-интерферона). Если имеется возможность провести культуральные исследования, то у таких детей необходимо взять пробы мокроты (посредством откашливания, желудочных смывов, вызывания кашлевого рефлекса) для этого исследования.

Стандартылечения

Стандарт 7. Каждый медицинский работник, оказывающий лечебную помощь больному туберкулёзом, принимает на себя важную функцию и ответственность с позиций общественного здравоохранения. Реализуя эту функцию медицинский работник обязан предписывать надлежащий режим лечения и осуществлять необходимый контроль за его соблюдением больным, вмешиваясь в случае его нарушения. Это поможет обеспечить соблюдение предписанного режима вплоть до завершения курса лечения.

Стандарт 8. Все больные (в том числе, с ВИЧ-инфекцией), не лечившиеся ранее от туберкулёза, должны пройти принятые в международной практике курсы лечения препаратами первого ряда. На начальном этапе лечения проводится двухмесячный курс химиотерапии с применением изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. На этапе продолжения лечения предпочтительно применять изониазид и рифампицин в течение 4-х месяцев. В качестве альтернативного подхода на этапе продолжения лечения можно применять изониазид в комбинации с этамбутолом в течение 6 месяцев, если не представляется возможным проконтролировать соблюдение больным предписанного режима при высоком риске неудачного лечения или рецидива, в особенности, если больной ВИЧ-инфицирован.

Дозы противотуберкулёзных препаратов также должны соответствовать международным рекомендациям. Рекомендуется применять фиксированные дозы двух (изониазид и рифампин), трёх (изониазид, рифампин и пиразинамид) или четырёх (изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол) препаратов, в особенности, если не представляется возможным проконтролировать их биоусвояемость.

Стандарт 9.Чтобы стимулировать и контролировать соблюдение больными предписанных режимов лечения, необходимо применять подходы, учитывающие возрастные, половые особенности и потребности пациента, основывающиеся на взаимном уважении между больным и лечащим врачом. Контроль и поддержка с учётом возрастных и половых особенностей больных должны распространяться на все лечебные мероприятия и вспомогательные службы и включать такие элементы, как консультирование пациентов и информационно-просветительная работа. Ключевой компонент лечения, ориентированного на пациента, включает обеспечение мер по оценке и стимулированию соблюдения больными предписанного режима лечения, а также вмешательство в случаях нарушения больным этого режима. Эти меры должны быть приемлемыми как для пациента, так и для лечащего врача. Кроме того, эти меры должны включать наблюдение за приемом каждой дозы противотуберкулезных препаратов больным (лечение под непосредственным наблюдением - DOT), проводимое лицом, которое пользуется доверием со стороны лечащего врача и пациента и подотчётно органам здравоохранения.

Стандарт 10.У всех пациентов необходимо проводить мониторинг эффективности лечения, который у больных лёгочным туберкулёзом лучше всего осуществлять по результатам микроскопии мокроты (две пробы) в сроки (не реже): завершение начального этапа лечения (через два месяца после начала лечения), через пять месяцев лечения и в конце курса лечения. Больные, у которых получены положительные результаты микроскопии мокроты на пятом месяце лечения, относятся к категории пациентов с неудачным исходом лечения. Лечение таких больных необходимо соответствующим образом скорректировать (см. Стандарты 14 и 15). Эффект лечения у больных с внелёгочным туберкулёзом и у детей лучше всего оценивать по клиническим симптомам. Контрольные рентгенологические обследования, как правило, не являются необходимостью и могут ввести в заблуждение.

Стандарт 11. Для всех пациентов необходимо вести строгий учёт принимаемых препаратов, результатов бактериологических исследований и наличия побочных эффектов противотуберкулезных препаратов.

Стандарт 12. В регионах с высокой распространённостью ВИЧ-инфекции среди населения возможно увеличение частоты случаев сочетания туберкулёза и ВИЧ- инфекции, поэтому в таких регионах необходимо проводить консультирование по ВИЧ- инфекции всех больных туберкулёзом во время прохождения курса лечения. В регионах с низкой распространённостью ВИЧ-инфекции следует проводить консультирование и обследование больных на ВИЧ в случае появления у них симптомов, характерных для ВИЧ-инфекции, а также в случае наличия контакта больного туберкулёзом с ВИЧ- инфицированными лицами.

Стандарт 13.Во всех случаях туберкулёза с сопутствующей ВИЧ-инфекцией следует оценивать целесообразность применения антиретровирусной терапии. Всем больным, у которых имеются соответствующие показания, следует обеспечить доступ к антиретровирусной терапии. Учитывая трудности, связанные с одновременным применением противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии, необходимы консультации со специалистом, прежде чем назначить одновременное лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции независимо от того, какое из этих заболеваний было первым. В любом случае лечение туберкулёза не следует откладывать на более позднее время. Больным туберкулезом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией следует также назначать ко-тримоксазол для профилактики других инфекций.

Стандарт 14. Во всех случаях лечения больных туберкулёзом важно оценивать вероятность лекарственной устойчивости возбудителя, исходя из результатов предшествующего лечения, его контактов с источником лекарственно устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и степени распространенности лекарственной устойчивости среди населения данного региона. Исследование на лекарственную устойчивость возбудителя следует проводить во всех случаях неудачного исхода лечения и у хронических больных. У пациентов с подозрением на наличие лекарственной устойчивости возбудителя необходимо срочно провести культуральное исследование и тесты на чувствительность выделенных штаммов к изониазиду, рифампину и этамбутолу.

Стандарт 15. В отношении больных с лекарственно устойчивым туберкулёзом (в особенности, МЛУ) следует прибегать к специальным режимам лечения с применением противотуберкулёзных препаратов второго ряда. Необходимо использовать, по крайней мере, четыре препарата, к которым имеется подтверждённая или предполагаемая чувствительность возбудителя, а курс лечения должен продолжаться не менее 18 месяцев. Для обеспечения соблюдения больными предписанного режима лечения важно опираться на методы, ориентированные на пациента. Необходимо также проконсультироваться с врачом, имеющим опыт лечения больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью.

Стандарты обязанностей органов и учреждений здравоохранения

Стандарт 16. Важно обеспечить, чтобы все лица (в первую очередь, дети в возрасте до 5 лет и пациенты с ВИЧ-инфекцией), имевшие контакт с заразным больным туберкулёзом, прошли обследование и лечение в соответствии с международными рекомендациями. Дети в возрасте до 5 лет и лица с ВИЧ-инфекцией, имевшие контакт с заразным больным туберкулёзом, должны обследоваться на инфицированностьM. tuberculosisи на заболевание туберкулёзом.

Стандарт 17.Все медицинские учреждения обязаны информировать местные органы здравоохранения о случаях заболевания туберкулезом, о пациентах, проходящих курс лечения по поводу туберкулеза, а также о результатах этого лечения в соответствии с действующими нормативными требованиями.

В процессе разработкиМеждународных стандартов оказания противотуберкулезной помощи было выделено несколько направлений, нуждающихся в дополнительных научных исследованиях. Результаты этих исследований (некоторые из которых проводятся в настоящее время) и их систематический анализ создадут прочную основу для разработки рациональных, основанных на принципах доказательной медицины, подходов к лечению туберкулёза и борьбе с этим заболеванием. Проводимые организационные и клинические исследования послужат разработке новых механизмов борьбы с туберкулёзом.

Список литературы