Постановка диагноза: как обнаруживаются карциноидные опухоли ЖКТ?

Поскольку карциноидные опухоли обычно растут и распространяются медленно, около половины всех карциноидных опухолей ЖКТ обнаруживаются на ранней стадии, обычно до того, как начинают вызывать какие-либо проблемы. Во многих случаях карциноидные опухоли обнаруживаются случайно. Они не вызывают симптомов, однако обнаруживаются во время обследований, проводимых по поводу других заболеваний. Также они могут быть обнаружены при удалении части пищеварительного тракта в ходе лечения другого заболевания.

Например, человек с болью в животе или кровотечением может быть направлен на обследование, которое называется верхней эндоскопией, в поисках язвы. Во время обследования врач с помощью гибкой подсвеченной трубочки может заметить маленькое образование в стенке желудка, которое и оказывается карциноидной опухолью.

Иногда при скрининге колоректального рака обычная ректороманоскопия или колоноскопия (осмотр толстого кишечника через гибкую подсвеченную трубочку) неожиданно обнаруживает маленькую карциноидную опухоль.

Иногда при удалении аппендикса (в ходе лечения аппендицита или в рамках более крупной операции) в конце его находится маленький карциноид. Это происходит у 1 из 300 человек, которые идут на хирургическое вмешательство по поводу аппендицита из-за другой болезни. В большинстве этих случаев карциноиды слишком маленькие, чтобы вызывать какие-либо симптомы.

Однако некоторые карциноидные опухоли ЖКТ все же вызывают симптомы, которые могут привести к быстрой постановке диагноза.

Признаки и симптомы карциноидных опухолей ЖКТ

Большинство карциноидных опухолей ЖКТ растут медленно, вызывая симптомы, которые чаще всего бывают вызваны другими заболеваниями. Пытаясь разобраться в происходящем, врачи и пациенты обычно поначалу рассматривают другие, более распространенные, причины. Это может отсрочить постановку диагноза, иногда даже на несколько лет.

Симптомы, которые развиваются у человека при карциноидных опухолях ЖКТ, обычно зависят от местонахождения опухолей. Люди с опухолями в аппендиксе часто не имеют никаких симптомов. Обнаруживаются такие случаи чаще всего после того, как аппендикс удаляется во время хиругического вмешательства, связанного с другими проблемами. Если опухоль начинается в тонком кишечнике, эти симптомы иногда могут вызывать боль в животе из-за перекручивания или блокады кишечника. Эта боль может быть средней силы и длиться пару лет и дольше, прежде чем карциноидная опухоль будет обнаружена. Часто для того, чтобы заблокировать кишечник, опухоль должна вырасти до огромных размеров.

Иногда карциноиды могут вызывать кишечные кровотечения. Это может привести к анемии (низкий уровень эритроцитов в крови), проблемам с утомляемостью и затруднения дыхания. Также эти же симптомы могут быть вызваны карциноидными опухолями, которые начинаются в прямой кишке. Ректальные эндокринные опухоли часто обнаруживаются в ходе обычного обследования, хотя они могут также вызывать боль и кровотечения из прямой кишки.

Нейроэндокринные опухоли, которые развиваются в желудке, обычно растут медленно и часто не вызывают симптомов. Иногда они обнаруживаются в ходе обычного обследования желудка с помощью эндоскопа. Некоторые могут вызывать симптомы, например, карциноидный синдром.

Карциноидный синдром

Примерно в 1 из 10 случаев карциноидные опухоли вырабатывают и выбрасывают в кровоток достаточно много гормоноподобного вещества, чтобы вызвать симптомы, в результате которых развивается карциноидный синдром. Эти симптомы включают в себя прилив крови к лицу (покраснение и ощущение тепла), серьезную диарею, одышку и учащенное сердцебиение. Многие пациенты отмечают у себя эти симптомы, но объясняют их такими факторами, как стресс, тяжелая физическая нагрузка, употребление алкоголя. Спустя продолжительное время это гормоноподобное вещество может повредить клапаны сердца, вызывая затруднения дыхания, слабость и шумы в сердце. Некоторые нейроэндокринные опухоли могут вырабатывать АКТГ (адренокортикотропный гормон), вещество, которое провоцирует надпочечники вырабатывать излишек гормонов. Это может привести к потере веса, слабости, высокому уровню сахара в крови (даже диабету) и стимулировать рост волос на теле и на лице.

Не все карциноидные опухоли ЖКТ могут приводить к карциноидному синдрому. Например, ректальные карциноиды обычно не вырабатывают гормоноподобное вещество, которое может вызвать эти симптомы.

Большинство случаев карциноидного синдрома наблюдается, когда рак уже распространился в другие части тела. Причина этого в том, что кровь из ЖКТ вначале проходит через печень, где вещество, выработанное карциноидной опухолью ЖКТ, уничтожается прежде, чем достигнет остальных частей тела. Это и предотвращает развитие карциноидного синдрома. Однако если нейроэндокринный рак распространился за пределы кишечника (например, в печень или легкие), вещество, которое он вырабатывает, может попасть в кровоток и достигнуть других частей тела, вызывая в результате карциноидный синдром.

История болезни и клинический осмотр

История болезни – это интервью, во время которого врач задает Вам вопросы о симптомах и факторах риска, которые могли быть у Вас. Возможно, врач задаст также вопросы о симптомах карциноидного синдрома, а также о симптомах, которые могут быть вызваны опухолями желудка, кишечника или прямой кишки.

Некоторые пациенты с нейроэндокринными опухолями могут иметь также доброкачественные или злокачественные опухоли других органов, поэтому врач может задать вопросы о симптомах, которые могут давать основания искать другие опухоли. Клинический осмотр дает информацию о признаках нейроэндокринных опухолей и других проблемах со здоровьем. Врач может уделить особое внимание животу, осматривая его на предмет опухолевых образований или увеличенной печени.

Если изучение Вашей истории болезни и клинический осмотр дают основания предполагать у Вас нейроэндокринную опухоль ЖКТ, врач может назначить некоторые обследования, которые помогут выяснить, есть ли заболевание на самом деле.

Обследования, которые дают изображение изнутри тела

Чтобы определить причину Ваших симптомов, врач может назначить одно или несколько обследований.

Рентгенография с барием

В этом обследовании используется раствор, содержащий барий, который покрывает выстилающий слой пищевода, желудка и кишечника, что позволяет проявить неестественные участки покрытия этих органов. Этот вид обследования часто полезен при диагностике некоторых карциноидных опухолей ЖКТ. При этом оно менее эффективно в обнаружении маленьких карциноидов кишечника. Обследование с барием может использоваться для проверки верхней или нижней части пищеварительной системы. Возможно, Вас попросят ничего не есть на ночь или с утра до обследования.

Рентгеноскопия с барием. Это обследование используется для осмотра выстилающего слоя пищевода, желудка и первой части тонкого кишечника. Пациент выпивает раствор с барием, после чего делаются рентгеновские снимки. В тонком кишечнике также остаются следы проглоченного бария, что иногда используется для того, чтобы осмотреть и тонкий кишечник. Для этого рентгеновские снимки делаются с определенным интервалом в течение нескольких часов, пока барий проходит через кишечник.

Энтероклизис.Это еще один способ осмотреть тонкий кишечник. При этом обследовании тонкая трубочка вводится через рот или через нос и через желудок до начала тонкого кишечника. Бариевый контраст вводится через трубку вместе с веществом, которое увеличивает количество кислорода в кишечнике, заставляя его распространяться. Затем делаются рентгеновские снимки кишечника. Это обследование можно сделать быстрее и оно дает более полный результат, чем при глотании бария, хотя введение трубки может вызывать дискомфорт даже с использованием местного обезболивания горла.

Клизма с барием. Это обследование используется для осмотра выстилающей поверхности толстого кишечника. Для начала, раствор бария вводится с помощью клизмы через анальное отверстие, в то время как пациент лежит на рентгеновском столе. Когда толстый кишечник примерно наполовину заполняется барием, пациент переворачивается, чтобы барий распространился по кишечнику. Затем делаются рентгеновские снимки. После того, как в кишечник введен барий, может быть введен также воздух, чтобы барий лучше распространился по кишечнику и укрыл выстилающий слой. Это называется клизмой с барием с воздушным контрастом (двойным контрастом). Затем делаются рентгеновские снимки.

В нынешнее время рентгеновские снимки с барием применяются реже, чем раньше. Во многих случаях их заменяют эндоскопией – когда врач осматривает толстый кишечник или желудок с помощью узкой волоконно-оптической рамки.

Компьютерная томография (КТ)

КТ (компьютерная томография). КТ – это специальный вид рентгенографии, в котором вместо одного снимка аппарат КТ делает много рентгеновских снимков по мере движения вокруг Вас. Затем они совмещаются с помощью компьютера, чтобы получить кросс-секционный вид части тела, которая обследуется.

Прежде, чем делать снимки, Вас могут попросить выпить 1-2 стакана жидкости, которая называется контрастом. Это помогает очертить кишечник, чтобы определенные участки не были ошибочно приняты за опухоли. Также Вам могут ввести контрастную жидкость внутривенно. Это помогает лучше очертить структуры тела.

Контрастное вещество может вызвать прилив крови (ощущение тепла, особенно на лице), что может длиться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых людей проявляется аллергия и появляется сыпь. Редко, но бывают другие серьезные реакции, такие как затрудненное дыхание, понижение кровяного давления. Чтобы предотвратить или вылечить аллергические реакции, могут быть назначены специальные медикаменты. Прежде чем проходить это обследование, сообщите врачу, были ли у Вас когда-либо тяжелые реакции на контрастное вещество, используемое при рентгене.

Снимки КТ помогают узнать, распространилась ли нейроэндокринная опухоль/рак в лимфатические узлы или другие органы, такие как печень. Также КТ может использоваться для направления иглы для биопсии прямо к области ожидаемого распространения рака. Для этой процедуры, которая называется игольной биопсией, управляемой КТ, пациент остается лежать на столе КТ, в то время как радиолог вводит иглу к месту нахождения образования. Снимки КТ повторяются, пока врач не убедится, что игла достигла опухоли. Образец биопсии извлекается и рассматривается под микроскопом.

Снимки КТ делаются дольше, чем рентгеновские, и в это время Вам необходимо лежать на столе. Вы можете почувствовать себя дискомфортно из-за кольца, в котором нужно лежать, пока делаются снимки.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

Аппараты МРТ, чтобы сделать снимки, используют радиоволны и сильные магниты вместо рентгеновских лучей. Компьютер превращает образцы радиоволн в подробное изображение исследуемой части тела. Аппарат позволяет сделать не только кросс-секционные снимки тела, как КТ, но и снимки, параллельные телу в длину.

Может вводиться внутривенно контрастное вещество, как и при КТ, но часто в этом нет необходимости.

МРТ иногда может дать больше информации, чем КТ. Снимки МРТ делаются дольше - зачастую это занимает до часа. Возможно, вам придется лежать внутри узкой трубы, что на некоторых людей с боязнью закрытого пространства может действовать угнетающе. Если для Вас это проблема – сообщите об этом врачу заранее. Иногда могут помочь препараты, которые даются перед тем, как проводить МРТ. Сегодня уже существуют более современные, более открытые аппараты могут помочь в этом случае. Также аппараты издают жужжание и стучащие шумы, которые могут беспокоить. В некоторых центрах пациентам выдают наушники с музыкой, чтобы оградить от этого шума.

Сцинтиграфия (радионуклидное сканирование)

Снимки, сделанные с использованием небольшого количества радиоактивного вещества специальной камерой могут быть эффективны при поиске карциноидных опухолей. Они могут определить степень опухоли и её местонахождение, если врач не уверен, где именно она находится.

Соматостатин - рецепторная сцинтиграфия (СРС)

Для нее используют небольшое количество радиоактивных веществ, и специальные камеры помогают находить карциноидные образования. Они могут помочь определить размеры опухоли, как и ее расположение, если врач не уверен в том, где она находится.

При этом наиболее распространено использование рецептора сцинтиграфии соматостатина (SRS), также известного как ОктреоСкан. Он использует октеотид, гормоноподобное вещество, которое присоединяется к карциноидным клеткам, связанным с радиоактивным индием-111. Небольшое количество этого вещества вводится внутривенно. Оно расходится по организму и присоединяется к карциноидным опухолям. Примерно через 4 часа после инъекции специальная камера может показать, где в организме собралось радиоактивное вещество. Спустя несколько дней могут быть сделаны дополнительные снимки.

Другое обследование, которое называется I-131 MIBG-сканирование, используется менее часто. Это обследование использует химикат под названием MIBG, к которому присоединяется радиоактивный иодин (I-131). Он вводится внутривенно, и снимки делаются спустя несколько часов или дней с помощью специальной камеры, чтобы увидеть области, в которых собралось радиоактивное вещество. С большой вероятностью там могут быть карциноидные образования, хотя и другие виды нейроэндокринных образований также могут вбирать этот химикат.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Это еще одно обследование, в котором используется небольшого количества радиоактивного вещества для поиска опухолей. Для большинства заболеваний, при этом обследовании применяется специальный вид радиоактивного сахара.

Однако когда речь идет о нейроэндокринных опухолях, при ПЭТ используется радиоактивная форма 5-гидрокситриптофана (5-HTP) – химического вещества, которое используется карциноидными клетками. Специальная камера может определить его радиоактивность. Некоторые врачи считают, что снимки ПЭТ более точны, чем снимки КТ, в определении распространения заболевания. Тем не менее, это обследование доступно не во всех клиниках.

Эндоскопия

Дл этого обследования используется гибкая подсвеченная трубочка (эндоскоп) с камерой на конце. Камера соединена с монитором, что позволяет врачу чётко видеть образования на слизистой пищеварительного тракта. При обнаружении аномальных участков может быть извлечен маленький кусочек ткани (биопсия). Эта ткань затем рассматривается под микроскопом, чтобы определить, является ли она раковой и какой это вид рака.

Эзофагогастродуоденоскопия

Пациенту дают общий наркоз, после чего эндоскоп вводится через рот, чтобы показать пищевод, желудок и верхнюю часть тонкого кишечника.

Колоноскопия

Специальный эндоскоп, известный как колоноскоп, через анальное отверстие вводится в прямую кишку, которая перед этим должна быть очищена. Последнее обычно означает питье большого количества слабительного раствора накануне вечером. Иногда необходимо также поставить клизму непосредственно перед процедурой, чтобы убедиться, что кишечник пуст. Далее пациенту внутривенно вводится лекарство для наркоза. Обычно колоноскопия занимает 15-30 минут, однако она может занять и больше времени, если обнаружена опухоль и/или берется биопсия.

Проктоскопия

Проктоскопию могут проводить для поиска опухолей в прямой кишке. Это подразумевает использование короткой полой трубки (проктоскопа) примерно 10 дюймов длиной и около 1 дюйма в диаметре, возможно – подсвеченной на конце. Врач наносит на инструмент смазку и аккуратно вводит его через анальное отверстие в прямую кишку. Благодаря свету на трубке, врачу видна слизистая. Это обследование также требует, чтобы Вы выпили слабительное накануне или сделали клизму перед процедурой, чтобы убедиться, что кишечник пуст.

Капсульная эндоскопия

К сожалению, ни один из описанных выше методов не может помочь врачу добраться до всех участков тонкого кишечника, где может развиваться карциноидная опухоль, что может отсрочить ее обнаружение. Техника, известная как капсульная эндоскопия, может помочь в этом случае. На самом деле здесь не используется эндоскоп. Вместо этого пациент глотает капсулу (размером примерно как большая витаминка), которая содержит источник света и очень маленькую камеру. Как любая таблетка, капсула проходит через желудок и попадает в тонкий кишечник. По дороге (обычно – спустя примерно 8 часов) она делает тысячи снимков. Эти снимки в электронном виде передаются на устройство, закрепленное на поясе пациента, в то время как он занимается своими обычными делами. Затем снимки можно перенести на компьютер, где врач может просмотреть их как видео. Капсула покидает тело через обычное сокращение кишечника и выбрасывается. Это довольно новый метод и он еще продолжает изучаться.

Двойная балонная энтероскопия

Это еще один способ осмотреть тонкий кишечник. Он слишком длинный (20 футов) и имеет слишком много изгибов, чтобы осматриваться с помощью обычной эндоскопии. Этот метод использует специальный эндоскоп, состоящий из двух трубочек, одна внутри другой. Вначале внутренняя трубочка, которая является эндоскопом, примерно на фут проходит вперед, затем шар на конце надувается как якорь, Затем внешняя трубочка проходит до конца внутренней трубочки и закрепляется на месте с помощью шара. Это повторяется снова и снова, позволяя врачу одновременно видеть значительную часть кишечника. Процедура проводится под общим наркозом. Основным преимуществом этого обследования перед капсульной эндоскопией состоит в том, что врач может взять биопсию, если встречает какую-то аномалию.

Ультразвуковая эндоскопия

При ультразвуковой эндоскопии (УЗЭ) маленький датчик размещается на конце эндоскопа. Ультразвук использует звуковые волны для создания изображения внутренних органов. Для этого обследования маленький инструмент, похожий на микрофон, размещается на коже. Он излучает звуковые волны и собирает эхо от тканей. Эхо превращается компьютером в черно-белые изображения пищевода, желудка, кишечника и прямой кишки, которые отображается на экране компьютера. Помещение ультразвукового зонда на конце трубки позволяет ему оказаться очень близко к опухоли и сделать более четкие снимки, чем при обычном УЗИ (когда прибор находится вне тела).

УЗЭ наиболее эффективно для определения местного распространения опухоли, чтобы оценить, насколько далеко рак распространился в стенки пищевода, желудка, кишечника и прямой кишки. Также она может помочь увидеть, что какие-то лимфатические узлы увеличены, и направить иглу в лимфоузел, опухоль или другую подозрительную область для биопсии.

Биопсия

Даже если результаты обследований, которые дают изображение, обнаружили какое-либо образование, по ним нельзя определить, является ли оно карциноидной опухолью, другим видом опухоли, или инфицированным участком. Единственным способом убедиться в правильности диагноза является извлечение маленького образца образования аномального участка и рассмотрение его под микроскопом. Эта процедура называется биопсией.

Существует несколько способов получить образец опухоли ЖКТ. Один из них – через эндоскоп. Когда опухоль обнаружена, врач может применить специальные щипцы через трубку, чтобы взять биопсию. Другим способом является игольная биопсия, направляемая снимками КТ.

Кровотечение после биопсии из нейроэндокринной опухоли встречается редко, однако является серьезной проблемой, и в этом случае врач может ввести прямо в опухоль специальное лекарство, которое перекроет кровяные сосуды, чтобы остановить кровотечение.

В редких случаях ни биопсия с помощью эндоскопии, ни биопсия, направляемая снимками КТ, не позволяют взять достаточно ткани, чтобы определить тип опухоли. Иногда это происходит, когда опухоль находится в тонком кишечнике. В таких случаях необходима лапаротомия (хирургическая операция со вскрытием брюшной полости).

Анализ крови и мочи

Анализ крови и мочи может быть очень полезен при диагностике карциноидного синдрома у пациентов с соответствующими симптомами.

Серотонин (также известный как 5-НТ) – это вещество, вырабатываемое карциноидными опухолями, особенно теми, которые начинаются в тонком кишечнике. Он является причиной по крайней мере некоторых симптомов карциноидного синдрома. Организм перерабатывает его в 5-гидроксииндолуксусную кислоту (5-HIAA), которая выбрасывается в мочу. При диагностике карциноидного синдрома широко используется измерение уровня 5-HIAA в образце мочи, собранной за 24 часа. Измерение уровня серотонина в крови также может дать полезную информацию. Эти анализы могут помочь в диагностике многих (но не всех!) карциноидных опухолей. В некоторых случах опухоли слишком маленькие и не вырабатывают достаточно серотонина, чтобы дать позитивный результат анализа. В других случаях, опухоли не вырабатывают достаточно серотонина, однако вырабатывают его предшественник, 5-НТР, который в моче может превращаться в серотонин. У пациентов с этими опухолями уровень серотонина в крови может быть нормальным, но уровень 5-НТР и серотонина в моче повышен. Приме пищи, которая содержит большое количество серотонина, может поднять уровень 5-HIAA в моче. Эта пища включает бананы, киви, определенные орехи авокадо.

Другим широко используемым анализом при поиске карциноидов является анализ крови на хромогранин А (CgA), нейрон-специфический энолаз (NSE), вещество Р и гастрин. В зависимости от того, где опухоль может быть расположена и какие у пациента симптомы, врач может назначить и другие анализы.

Некоторые из этих анализов могут использоваться, чтобы показать, насколько эффективно лечение, так как уровень этих веществ снижается, если опухоль уменьшается.

Американское общество по борьбе с раком
и Американский Национальный Институт Рака