Рак поджелудочной железы – лечение в зависимости от стадии заболевания. Часть2

Часть 1

СтадияIIIрака поджелудочной железы

Пациенты этой стадии имеют опухоли, которые потенциально нерезектабельны из-за вовлечения в процесс крупных сосудов и прорастания опухоли за пределы органа. Им может помочь паллиативное лечение для устранения симптомов обструкции желчных протоков – эндоскопическим, хирургическим или радиологическим методами.

В трех исследованиях проводилось сравнение комбинированной химиотерапии по сравнению только с лучевой терапией(GITSG-9173 , EST-8282 FFCD-2000-01).Однако все три исследования имели существенные недостатки либо в дизайне исследования, либо в методах анализа данных. До недавнего времени стандартом считалась химиотерапия в комбинации с лучевой терапией (что подтвердили первые два исследования). Однако, с учетом данных третьего исследования, этот стандарт может измениться.

До использования гемцитабина у пациентов с местно-распространенным или метастатическим раком поджелудочной железы, в GITSG-9173 106 пациентов с местно-распространенным раком получали наружную лучевую терапию(60Гц) либо наружную лучевую терапию(60Гц) плюс болюсно 5-FU(Уровень доказательности -1iiA). Исследование приостановили, когда было продемонстрировано преимущество комбинированного режима. Годичная выживаемость для пациентов на комбинированном режиме составила 36 (при дозе лучевой терапии 60Гц) - 38%( 40Гц) по сравнению с 11% для пациентов, получавших только лучевую терапию (Уровень доказательности -1iiA).Когда к исследованию присоединилось еще 88 пациентов (на комбинированном режиме с лучевой терапией и 5-FU), выживаемость при дозе лучевой терапии 60Гц улучшилась, но статистически существенного увеличения во времени до рецидивирования болезни и общей выживаемости по сравнению с тем же режимом при дозе лучевой терапии 40Гц отмечено не было.

В исследовании ECOG114 пациентов рандомизированно получали либо лучевую терапию (59.4 Гц) либо комбинированный режим – та же доза лучевой терапии плюс withинфузионно 5-FU(1,000 mg/m²ежедневно во 2-5 день и 28-31 день от начала лечения) плюс митомицин (10 mg/m²со 2 дня). Статистически существенного увеличения общей выживаемости отмечено не было ни в одной из групп.

Следует ли рассматривать химиотерапию в комбинации с лучевой терапией как метод лечения для пациентов с III стадией заболевания – вопрос открытый и по сей день.

Предварительные результаты исследования FFCD-SFRO2006 г показали, что, при наблюдении спустя 16 месяцев от начала лечения, пациенты, которые получали только гемцитабин, продемонстрировали медианную выживаемость в 14,3 месяца, по сравнению с 8,4 месяцами у пациентов на комбинированном режиме с последующим курсом гемцитабина (P= .014).

Стандартные методы лечения:

1. Паллиативные билиодигестивные операции, перкутанное или эндоскопическое стентирование желчных протоков
2. Химиотерапия гемцитабином

Методы лечения на стадии клинических исследований:

1. Для пациентов с нерезектабельными опухолями – участие в клинических исследованиях новых химиотерапевтических агентов в комбинации со стандартным режимом химиотерапии или новых химиотерапевтических агентов в комбинации со стандартным режимом химиотерапии плюс лучевой терапии (RTOG-PA-0020).
2. Интраоперационная лучевая терапия и\или имплантация источников радиоактивного излучения

СтадияIVракаподжелудочнойжелезы

Крайне низкий ответ на химиотерапию без улучшения отдаленной выживаемости оставляет для пациентов с этой стадией заболевания участие в клинических испытаниях как альтернативу. Некоторым пациентам химиотерапия 5-FUили гемцитабином приносит облегчение в качестве паллиативного лечения. Фаза III исследования, в котором эти два агента сравнивались в качестве препаратов для терапии первой линии у пациентов с местно-распространенной или метастатической аденокарциномой поджелудочной железы, показала существенное улучшение выживаемости для пациентов на гемцитабине( годичная выживаемость 18% по сравнению с 2% на 5-FU) ( Уровень доказательности -1iiA). Когда 5-FUдобавлялся к гемцитабину, медианная выживаемость несколько улучшалась (6.7 месяцев на комбинации 5-FUс гемцитабином по сравнению с 5.7 месяцами на одном гемцитабине, P= .09) ( Уровень доказательности -1iiA).

Стандартные методы лечения:

1. Химиотерапия (гемцитабин гемцитабин плюс эрлотиниб)
2. Паллиативные операции (блокада чревного сплетения или интраплевральные блокады ) и паллиативный уход
3. Паллиативные билиодигестивные операции, перкутанное или эндоскопическое стентирование желчных протоков

Методы лечения на стадии клинических исследований:

1. Участие в клинических исследованиях новых химиотерапевтических агентов или новых химиотерапевтических агентов в комбинации со стандартным режимом химиотерапии

Рецидивирующий рак поджелудочной железы

Иногда наблюдается ответ на химиотерапию, однако в целом число таких случаев крайне незначительно. Кроме того, химиотерапия при рецидивах заболевания не способствует увеличению выживаемости.

Стандартные методы лечения:

1. Химиотерапия с гемцитабином или 5-FU.
2. Радиологическое или эндоскопическое стентирование желчных протоков
3. Паллиативная лучевая терапия
4. Паллиативные операции (блокада чревного сплетения или интраплевральные блокады ) и паллиативный уход

Методы лечения на стадии клинических исследований:

1. Клинические исследования флюопиримидинов, других противоопухолевых препаратов и биологических агентов

Американское общество по борьбе с раком
и Американский Национальный Институт Рака