Рак поджелудочной железы – постановка диагноза

Диагностика рака поджелудочной железы включает в себя определение ряда лабораторных показателей, использование ультразвуковых, рентгенологических и цитологических методов визуализациии иногда - пункционную биопсию опухоли.

Данные клинического осмотра

Симптоматика при раке поджелудочной железы зависит от локализации опухоли.

Ведущими симптомами рака головки поджелудочной железы являются боль, желтуха и похудение (классическая триада). Первый признак - боль, которая, может локализоваться в эпигастральной области, правом подреберье, иррадиировать в спину. Боль связана со сдавлением опухолью нервных стволов, закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита. Далее к боли присоединяется желтуха. Желтуха — один из основных и важных симптомов рака головки поджелудочной железы, но в большинстве случаев он более поздний, чем боль, похудение и диспептические явления. Развитие желтухи как первичного и ведущего симптома в ранние периоды заболевания возможно, когда раковый узел локализуется в конечной части вирсунгова протока. Несмотря на то, что его размеры небольшие, довольно быстро происходит затруднение оттока желчи вследствие сдавления общего желчного протока. Печень при раке головки поджелудочной железы достигает больших размеров, безболезненна, край острый. Третьим симптомом заболевания является похудение. Этот признак связан не столько с опухолевой интоксикацией, сколько с нарушением процессов пищеварения в результате частичного или полного прекращения поступления в кишечник панкреатического сока. По мере развития заболевания нарастают диспептические расстройства: анорексия, тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, рвота, иногда отмечаются поносы, запоры. Более поздние симптомы определяются локализацией, величиной опухоли, ее отношением к окружающим органам, характером метастазирования. Если опухоль развивается из эпителия конечной части панкреатического протока, то в процесс вовлекается общий желчный проток, который сдавливается, вследствие чего развивается быстро нарастающая желтуха, увеличиваются желчный пузырь (симптом Курвуазье) и печень, обесцвечивается кал, моча приобретает темную окраску, желтуха сопровождается кожным зудом. В результате нарастания холемии может иметь место геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота, мелена). Если опухоль исходит из эпителия ацинозной части поджелудочной железы, она может, не сдавливая общего желчного протока, прорастать в двенадцатиперстную кишку, протекая под видом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или стеноза привратника. На поздних стадиях рака головки поджелудочной железы могут наблюдаться асцит, кишечное кровотечение, тромбозы сосудов нижних конечностей, инфаркты легких, селезенки.

Ведущим симптомом рака тела и хвоста поджелудочной железы также является боль. Однако необходимо обращать внимание на ее локализацию – больной обычно жалуется на боль в подложечной области или левом подреберье, усиливающуюся при лежании на спине и плохо поддающуюся обезбаливанию. Боли часто иррадиируют в спину, поясницу, иногда носят опоясывающий характер. Наряду с болевым синдромом, у пациентов с указанной формой опухоли отмечается прогрессивное похудение, кахексия; потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры. Желтуха при этой локализации опухоли обычно отсутствует, но может возникнуть в случаях, когда опухоль распространяется на головку, вызывая обтурацию общего желчного протока или при метастазах в ворота печени. Характерно также наличие множественных тромбозов сосудов, которые встречаются в 4 раза чаще, чем при опухолях головки. Необходимо обращать внимание и на анамнез больного, имеющиеся нарушения обмена веществ: доказано, что рак тела и хвоста поджелудочной железы чаще возникает у лиц, страдающих сахарным диабетом.При локализации рака в теле или хвосте поджелудочной железы опухоль иногда удается прощупать при пальпации. У некоторых больных отмечается спленомегалия, связанная либо с прорастанием опухоли в селезенку или сосуды системы воротной вены , либо с их тромбированием.

Для метастатического рака поджелудочной железы часто характерна диссеминации по брюшине, ввиду чего у больного наблюдается выраженный асцит. Рак поджелудочной железы метастазирует лимфогенно, гематогенно и распространяется путем прямого прорастания в окружающие ткани и по периневральным щелям. Отдаленные метастазы могут быть также в легких, почках, печени, костях.

Лабораторные методы обследования

Для диагностики рака поджелудочной железы значение имеют определенные данные лабораторных исследований. При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурационной желтухи нередко отмечается лейкоцитоз( 20 000 в 1 мм³ крови и более), выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ,тромбоцитоз, резкое повышение билирубина (прямой фракции). Эти исследования могут помочь в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы, обтурационной желтухе вызванной другими факторами, и гепатита А. Активность аминотрансфераз (АЛаТ,АСаТ) чаще всего нормальная или незначительно повышается (50—100 ед.). Для оценки степени обструкции желчных протоков можно использовать анализ кала. При полной обструкции наблюдается отрицательная реакция на уробилин и стеркобилин, в кале - креаторея, стеаторея.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы в общем анализе крови обычно также имеет место лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ. Важным маркером для диагностики рака тела и хвоста поджелудочной железы является повышение уровня липазы.

У многих больных раком поджелудочной железы также повышена активность щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего желчного протока. Часто отмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. У большинства пациентов с раком поджелудочной железы на момент повышен также уровень опухолевого маркера СА 19-9 .

Цитологическое исследование

Исследуется дуоденальная жидкость на предмет содержания раковых клеток.Для получения содержимого используют дуоденальное зондированиеВыявление опухолевых клеток в дуоденальном содержимом подтверждает диагноз.

УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) позволяет выявить объемные образования в поджелудочной железе, изменения желчных и панкреатических протоков, зону распространения опухоли. Наиболее современным методом исследования является эндоскопическое УЗИ, которое позволяет с помощью эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце визуализировать через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки поджелудочную железу и окружающие ее ткани. У опытного специалиста точность оценки стадии опухоли достигает 85%; выявление инвазии сосудов — 87%; поражение регионарных лимфатических узлов— 74%. УЗИ является одним из наиболее ценных методов диагностики при раке поджелудочной железы, однако проведение этого исследования часто может быть затруднено из-за усиленного газообразования в кишечнике. В этом случае рекомендуется проведение КТ. Доказано также, что точность оценки стадии опухоли при КТ выше и достигает 95%.

Радиологические методы обследования

Компьютерная томография (КТ)

КТ наряду с УЗИ в настоящее время является методом выбора при диагностике и стадировании рака поджелудочной железы.КТ позволяет обнаруживать в поджелудочной железе объемные образования диаметром до 2 см, а также расширение желчных протоков и протока поджелудочной железы, метастазы в печень и внепеченочное распространение первичной опухоли. В настоящее время применяются более современные методики, позволяющие получать более четкое изображение опухоли (спиральная КТ, динамическая КТ с высоким разрешением) и планировать ход последующей операции.

Рентгенография

При раке поджелудочной железы рентгенологическое исследование является одним из основных методов, позволяющим установить такие характерные признаки, как разворот подковы двенадцатиперстной кишки, деформацию контуров кишки и пилорического отдела желудка, симптом Фротсберга (дефект в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки в форме буквы «Е», сужение просвета кишки и замедленную эвакуацию желудочного содержимого. Однако более полную информацию можно получить, используя данные КТ и УЗИ, а также при необходимости – эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Это метод, позволяющий произвести рентгенологическое обследование органов изнутри. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку, а через канал эндоскопа протягивается зонд для подачи контрастного вещества, вводимого в протоки поджелудочной железы и желчные протоки. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получают изображение протоков. Данная процедура может использоваться для уточнения данных, полученных в ходе обычного рентгеновского исследования и показана всем больным с клиническими признаками холестаза и расширения внутрипеченочных желчных протоков, выявленных при УЗИ или КТ. Она обычно помогает визуализировать проток поджелудочной железы и желчные протоки, выполнить биопсию ампулы, получить желчь или сок поджелудочной железы, выполнить щеточную биопсию места стриктуры для цитологического исследования.

Магниторезонансная томография (МРТ)

МРТ также может применяться для диагностики и стадирования опухолей поджелудочной железы. Ценным является возможность получения детального изображения брюшной полости, которое позволяет выявить диссеминированные метастазы в брюшине и желчном пузыре, а также состояние желчных протоков.

Специальные методы диагностики:

Лапароскопия

Одним из хирургических методов диагностики, позволяющим выявить метастазы в печени, обсеменение брюшины и сальника и выполнить биопсию, является лапароскопия. Если метастазы не выявлены при лапароскопии, КТ и ангиографии, то в 75% случаев есть вероятность проведения радикальной операции. Лапароскопию иногда комбинируют с УЗИ (лапароскопическое УЗИ)

Ангиография

Этот метод по-прежнему имеет большое значение для дооперационной оценки резектабельности опухоли. С помощью дигитальной субтракционной ангиографии можно визуализировать печеночную артерию и воротную вену, а также их внутрипеченочные ветви.

Биопсия

Прицельная пункционная биопсия объемного образования поджелудочной железы может выполняться для уточнения стадии заболевания и выбора врачебной тактики. Она проводится под контролем УЗИ или КТ и позволяет установить точный диагноз у 57—96% больных.

Американское общество по борьбе с раком
и Американский Национальный Институт Рака