Современные аспекты хирургического лечения осложнений цирроза печени

Котенко Олег Геннадиевич

Анализ результатов проведенных научных исследований и 177 оперативных вмешательств, выполненных в 1985 - 1996 гг., позволил выделить основную тенденцию в современном лечении осложнений цирроза печени - патогенетический подход при выборе способа хирургической коррекции.

Данные о взаимосвязи портосистемной энцефалопатии с нарушениями спланхнической гемодинамики использовали при выборе способа оперативного лечения кровотечения из варикозных вен пищевода. Основным принципом считали максимальное сохранение портальной перфузии печени, предупреждение возникновения или прогрессирования энцефалопатии.

Дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) по стандартной методике сформирован у 8 больных с различной степенью нарушения воротного кровотока, поскольку он позволяет осуществить селективную декомпрессию вен гастроэзофагеальной зоны, сохранить портальную перфузию печени и венозную мезентериальную гипертензию. Гемодинамические исследования, проведенные в отдаленном послеоперационном периоде, показали, что в течение 12-24 мес ДСРА теряет селективность, в 40 % наблюдений воротный кровоток снижается на (510,0 ± 80,5) мл/мин, портальное давление - на (120,0 ± 67,8) мм вод.ст., частота клинической энцефалопатии увеличивается до 36 %. При наличии в брюшной полости хирургически созданных двух зон с повышенным и пониженным венозным давлением портальная перфузия терялась по интрапанкреатическим, гастроспленоренальным, ретрогастральным венозным коллатералям.

В целях повышения селективности ДСРА у 8 больных выполнили модифицированную операцию с перевязкой левой и правой желудочных вен, правой желудочно-сальниковой вены, полной скелетизацией селезеночной вены от интрапанкреатических коллатералей. В сроки до 24 мес после операции только у 12 % больных снизилась портальная перфузия, клиническая энцефалопатия возникла у 16 %.

Сравнительная оценка изменений портальной гемодинамики, частоты энцефалопатии и выживаемости в двух группах больных показала, что полной селективности ДСРА достичь не удавалось, и, со временем, ДСРА трансформировался в портосистемный анастомоз, вследствие чего снижались портальный кровоток, портальное давление, нарастала энцефалопатия. Поэтому ДСРА следует накладывать у больных без исходной клинической энцефалопатии.

Спленоренальный анастомоз бок в бок и центральный спленоренальный анастомоз сформирован при сочетании варикоза вен пищевода и желудка с асцитом у 23 больных. Портосистемное шунтирование способствовало значительному снижению портального давления на (155,6 ± 26,7) мм вод.ст., воротного кровотока - па (378,6 ± 97,5) мл/мин и сопровождалось высокой частотой клинической энцефалопатии - до (33,3 -40%). Потеря гепатотрофического фактора у 3 больных привела к печеночной недостаточности и явилась причиной их смерти. Неселективное шунтирование следует выполнять больным с сохраненным портальным кровотоком (1-2 степени) при отсутствии клинической энцефалопатии.

Разобщающие гастроэзофагеальный кровоток операции выполнили у 63 больных с потерей портальной перфузии печени 3-4 степени, исходной субклинической и клинической энцефалопатией, а также с сохраненной портальной перфузией 1-2 степени, когда анатомические условия не позволяли наложить ДСРА. При изолированном варикозе вен пищевода у 40 пациентов применили новый способ лечения кровотечения (патент Украины № 95031006 от 27.03.96). При варикозном расширении вен желудка у 23 пациентов использовали разработанный способ лечения кровотечения (патент Украины № 95031005 от 27.03.95). Способ обеспечивает надежный гемостаз и предупреждает возникновение рецидивного кровотечения.

После разобщающих гастроэзофагеальный кровоток операций отмечено повышение портального давления в среднем на (86,5 ± 27,6) мм вод. ст., усиление портального кровотока - на (120,0 ± 40,5) мл/мин, частота пор-тосистемной энцефалопатии не увеличилась. В отдаленном периоде (24 мес) у 40% больных портальный кровоток оставался повышенным, у 45% - снижался до предоперационного, у 15% - был ниже исходного. Прогрессирования энцефалопатии не выявлено. Показатель отдаленной выживаемости составил 74%.

Выбор способа хирургического лечения асцита основан на результатах исследования состояния центрального и спланхнического лимфообращения.

Лимфовенозный анастомоз на шее сформирован у 18 больных с признаками хронической гипертензии грудного протока (ХГГП) при расширении его шейного отдела более 7 мм, высоком функциональном давлении (более 160 мм вод. ст.) и ирессорном лимфовенозном градиенте (более 60 мм вод. ст.), центральном внутрипеченочном лимфотоке.

Для повышения герметичности лимфовенозного анастомоза (ЛВА) и снижения травматичное™ укрепляли его переднюю и заднюю стенки ду-пликатурой из тканей ГП, которая придавала анастомозу каркасность, увеличивала его просвет.

При расширении шейного отдела ГП более 7 мм ХГГП в стадии декомпенсации, низких прессорных показателях центральной лимфодинамики, смешанном внутрипеченочном лимфотоке ЛВА на шее дополняли экст-раперитонизацией печени. ЛВА накладывали первым этапом, а через 2-3 мес производили экстраперитонизацию печени. Результаты лимфодинамических исследований показали, что двойная коррекция нарушений центрального и гепатоспланхнического лимфообращения обеспечивает декомпрессию лимфатической системы печени и ГП.

Расширение брюшного отдела ГП более 7 мм с признаками его ХГ, центральный или смешанный внутрипеченочный лимфоток, незначительное нарушение функционального состояния печени явилось показанием к наложению ЛВА между брюшным отделом ГП и нижней полой веной (а. с 1581289 от 06.06.88), выполненного нами у 5 больных.

При блоке внепеченочных лимфатических коллекторов, периферическом внутрипеченочном лимфотоке и компенсированном центральном лимфообращении, а также при окклюзии ГП в начальных его отделах у 28 больных выполнили экстраперитонизацию печени. Лимфографические исследования показали, что уже через 3 мес после экстраперитонизации печени развивались множественные ангиолимфатические связи между печенью и диафрагмой, дренирующие лимфу от диафрагмальной поверхности печени через лимфатическую систему диафрагмы в ГП. Коллатеральный лимфоток существенно увеличивал нагрузку на ГП. У 5 больных значительно повышалось давление в ГП, что обусловливало его ХГ, требующую дополнительной хирургической коррекции. Поэтому через 3-4 мес после экстраперитонизации печени контролировали состояние цеп тральной лимфодинамики. Признаки расширения ГП с его ХГ явились показанием к наложению ЛВА.

В отдаленном периоде хороший результат операции отмечен у 9 (40,9%) больных, удовлетворительный - у 6 (27,3%), неудовлетворительный - у 7 (31,6%). В раннем послеоперационном периоде умерли 6 (21,4%; больных.

Для восстановления лимфатического дисбаланса использовали силиконовый перитонеовенозный шунт типа Denver, который представляет собой модель ГП. Выполнили 45 операций перитонеовенозного шунтирования у 35 больных. При этом выделяли общие и лимфодинамические показания.

У больных с ненарушенным общим состоянием перитонеовенозное шунтирование производили по поводу рецидива асцита вследствие тромбоза ЛВА, неэффективности ЛВА или экстраперитонизации печени.

Изучение отдаленных результатов 177 оперативных вмешательств показало, что у больных, которым произведены шунтирующие операции, частота портосистемной энцефалопатии была наименьшей после наложения модифицированного ДСРА, что обеспечивало более длительное сохранение портальной перфузии печени при идентичных показателях выживаемости. Сравнительная оценка разобщающих и шунтирующих операций показала преимущество разобщающих вмешательств как в отношении качества жизни больных, так и надежности гемостаза. Следует особо отметить значительно меньшую травматичность разобщающих операций, что имеет важное значение при выборе объема оперативного пособия у тяжело больных. Результат асциткорригирующих вмешательств зависит от своевременности и точности выявления патофизиологического звена асцитогенеза и адекватности его устранения. Более низкий показатель выживаемости обусловлен прогрессирующей потерей портального кровотока и наличием деструктивно -воспалительных процессов в печени.

Таким образом, применение разработанной тактики хирургического лечения осложнений цирроза печени с учетом особенностей нарушений спланхнической гемодинамики, состояния центрального и регионарного лимфообращения, а также исходного уровня портосистемной энцефалопатии позволило улучшить результаты, повысить выживаемость и качество жизни больных.