Рак желудка – постановка диагноза

Диагностика рака желудка заключается в выявлении опухоли и определении степени распространения опухолевого процесса .Она включает в себя данные клинического осмотра, лабораторные методы обследования, специальные методы обследования, как инвазивные, так и неинвазивные.

Данные клинического осмотра

Тщательный сбор анамнеза и жалоб больного и объективное обследование ( пальпация,перкуссия) могут помочь в диагностике рака желудка.

Сбор анамнеза

Следует помнить, что рак желудка относится к опухолям, которые, при рано развивающихся сдвигах в обменных процессах и нарушениях функций целых систем организма в течение длительного времени, ничем себя не проявляют. Первые признаки заболевания выявляются в случаях, когда разрастание опухоли столь значимо, что она начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая сужение входа в желудок , проблемы с эвакуацией его содержимого, уменьшение емкости желудка, кровотечение, приводящее к прогрессирующей анемии, интоксикацию в результате распада опухоли, и даже на последних стадиях развития заболевания, когда опухоль начинает прорастать в прилежащие органы, так или иначе нарушая их жизнедеятельность. Иногда первыми признаками заболевания могут быть случайно выявленные отдаленные метастазы.

Первые проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются: локализация опухоли, характер ее роста; морфологическое строение, вовлечение в процесс соседних органов, общие расстройства жизнедеятельности организма. Поэтому при сборе анамнеза больного с заболеванием желудка необходимо акцентировать внимание на такие жалобы больного, как:

Дисфагия. Это частый симптом при расположении опухоли в кардиальном отделе на входе в желудок, при инфильтративной эндофитной форме рака желудка, когда желудочная стенка представляет собой твердую и лишенную способности сокращаться трубку, через которую свободно проваливается пища. В начале развития заболевания у больного могут быть ощущения царапания, жжения и боли за грудиной, появляющиеся при проглатывании пищи. Дисфагия вначале проявляется при прохождении твердой пищи, по мере роста опухоли – и при прохождении кашицеобразной пищи, далее жидкой, и наконец, наступает полная дисфагия: никакая пища не проходит в желудок.

Отрыжка ввиду нарушения проходимости пищевода и входного отдела желудка.(Иногда первым признаком заболевания, при опухоли больших размеров, может быть полная непроходимость пищевода). Они связаны с возникновением в момент прохождения пищи спазма желудочной стенки. Нарушение проходимости входного отдела желудка чаще наблюдается при эндофитных опухолях, инфильтрирующих желудочную стенку. Раковая инфильтрация распространяется на слизистую, потом мышечную оболочку стенки желудка, при этом вначале возникает спазм, а затем — нарастающее нарушение сократительной способности мышц из-за вовлечения их в патологический процесс. Экзофитные опухоли реже и позже приводят к нарушению проходимости входа в желудок. Постепенно нарастающее нарушение проходимости приводит к растяжению расположенного выше сужения участка пищевода, в котором начинают скапливаться пищевые массы, частично проталкиваемые сокращениями пищевода в желудок, а частично выбрасываемые наружу в виде отрыжки. Эти явления более выражены при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и могут отсутствовать при расположении опухоли в области тела желудка, у большой кривизны или на дне.

Внешний вид больного. Поскольку обращение к врачу при раке желудка часто происходит на поздних стадиях заболевания, для больных характерны кахексия, обезвоживание, потери массы тела, общая слабость. Кожа становится сухой и дряблой. Тургор тканей резко снижается. Но даже при отсутствии клинических признаков опухоли и желудочных расстройств (например, при ее расположении в теле желудка или раке дна желудка) врача должны настораживать повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, апатия и признаки интоксикации.

Кровотечение из разрушенных сосудов желудка (например, при субкардиальной локализации опухоли: прежде чем закрыть кардию, она захватывает участки желудка, изъязвляется и кровоточит). На него могут указывать общие расстройства, вызванные хронической кровопотерей, интоксикацией, всасыванием продуктов распада опухоли и микробных токсинов. Нередко появляются боли в эпигастрии слева.

Боли за грудиной или между лопатками, часто ошибочно принимаемые за стенокардию, в результате усиленных сокращений пищевода при нарушении проходимости входа в желудок. Часто выражены при локализации опухоли в верхней трети тела желудка. Возникают они в момент принятия пищи, когда для проталкивания пищевого комка в желудок пищевод должен усиленно сокращаться (больной пьет обычно воду или производит глубокие вдохи). Когда над местом сужения образовалось супрастенотическое расширение пищевода непосредственно за приемом небольших количеств пищи, болей может не быть. Они появляются позднее в связи с растяжением пищевода скопившейся в нем пищей, слизью, а поскольку боли не связаны с приемом пиши — их возникновение связывают с нарушениями со стороны сердца.

Боли в эпигастрии. Могут свидетельствовать о субкардиальной опухоли, изъязвившейся и кровоточащей, либо о раке дна желудка, который не манифестирует на ранних стадиях, но в дальнейшем по мере роста опухоли и прорастании ее забрюшинно приводит к выраженному болевому синдрому. Боли в эпигастрии, трудно купируемые стандартными схемами, беспокоят больных и натощак, и после еды, и по ночам.

Эвакуаторные расстройства ( частый симптом при раке антрального и пилорического отделов). Первоначально эвакуаторные расстройства могут возникать только периодически при грубых погрешностях в питании (обед, обильный прием алкоголя). Непроходимость выходного отдела желудка наступает внезапно, отмечаются боли в подложечной области и рвота. Эти явления могут продолжаться несколько дней или недель. При соблюдении диеты наступает временное улучшение. Далее те же явления постепенно начинают нарастать: после приема пищи — тяжесть в области желудка, пустая отрыжка, при длительном застое пищи в желудке — со зловонным запахом, при нарастании явлений стеноза развивается рвота. С утра при пустом желудке больной чувствует себя относительно удовлетворительно. После первого приема пищи появляются тяжесть в области желудка и тупые тянущие боли. После следующего приема пищи тяжесть нарастает; к вечеру начинается рвота съеденной за день пищей, после которой наступает облегчение. У некоторых больных при поражении выходного отдела желудка привратник, потеряв способность сокращаться, представляет собой твердую трубку, через которую пища проваливается. Быстрый переход непереваренной пищи в кишку приводит к постоянному чувству голода, больные начинают много есть, но не поправляются. Стул у таких больных частый, жидкий с большим количеством непереваренной пищи.

Т.н «синдром малых признаков», известный отечественной онкологии с 1948 г (А.И.Савицкий). Он включает в себя а) дискомфорт (чувство полноты и тяжести) в подложечной области, потерю удовлетворения от еды, неприятный вкус, рвоту, отрыжку, тошноту, б) потерю общего тонуса,характеризующуюся появлением беспричинной слабости, снижением трудоспособности, быстрой утомляемостью; в) психическую депрессию — потерю интереса к окружающему, к труду, апатию; г) беспричинное похудение, д) анемию, е) немотивированное стойкое снижением аппетита, иногда с его полной потерей и отвращением к пище. Синдром малых признаков в проблеме ранней онкологической патологии приобретает особое значение. Он должен настороживать врача, поскольку могут свидетельствовать не только о предраковом состоянии или ранних формах рака. Иногда эти признаки являются результатом тяжелого и далеко-зашедшего поражения – например, при экзофитных опухолях тела желудка, когда опухоль распадается, изъязвляется, вызывает интоксикацию и кровоточит.

Объективное обследование

Обследование больного включает в себя:

пальпацию и перкуссию местного статуса. Многие больные поступают к врачу уже тогда, когда опухоль удается прощупать через брюшную стенку (хотя при локализации ее у входа в желудок или на его дне даже при большом размере новообразования его сложно пропальпировать).

пальпацию зон отдаленного метастазирования. Для определения степени распространенности процесса проводится пальпация надключичных областей, пупочной области, печени. У женщин обязательным является бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шницлера); у мужчин - пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шницлера. Отдаленными лимфатическими метастазами при раке желудка являются метастаз Вирхова, метастаз в пупок, метастаз Крукенберга. Гематогенное метастазирование происходит в печень, почки, кости, головной мозг, легкие. Имплантационное метастазирование — это диссеминация по висцеральной и париетальной брюшинам, асцит, метастаз Шницлера.

Лабораторные методы обследования.

Данные лабораторного исследования в большинстве случаев играют лишь вспомогательную роль при постановке диагноза. В общем анализе крови обращает на себя внимание гипохромная или гиперхромная анемия, которая может нарастать по мере развития опухолевого процесса. Иногда наблюдается повышение СОЭ. Анализ кала на скрытую кровь информативен при желудочно-кишечном кровотечении. Проводится исследование желудочного сока - для язвенных форм рака характерна высокая кислотность. Определенное диагностическое значение может иметь большое содержание молочной кислоты в желудочном соке ( наблюдается в 75—80% случаев), а также наличие значительного количества крови в желудочном соке.

Специальные методы обследования

Рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка

Основным и общедоступным методом обследования в диагностике рака желудка является гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия, ФГДС) и рентгенография желудка (рентген желудка). Эндоскопическое исследование позволяет определить характер роста опухоли, ее анатомическую форму, локализацию и границы распространения по органу. На основании полученных данных подтверждается или опровергается диагноз рака желудка.

Прочие методы диагностики

Для диагностики также все чаще используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а при необходимости - компьютерную томографию и сцинтиграфию печени. Последняя позволяет диагностировать метастазы в печени, забрюшинных лимфатических узлах, прорастание опухоли в соседние органы и структуры. Из инвазивных методов чаще всего применяется лапароскопия ,которая позволяет визуально оценить состояние органов брюшной полости и получить материал для морфологического подтверждения наличия метастазов. Комплексное обследование больных с использованием гастроскопии, рентгенографии, УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии и лапароскопии позволяет у подавляющего большинства больных правильно определить степень распространенности рака желудка.

Американское общество по борьбе с раком и Американский
Национальный Институт Рака