Рак почки: методы лечения. Часть 1

Эта информация отображает взгляды медицинского персонала из редакторской коллегии базы данных по онкологическим заболеваниям Американского Общества по борьбе с Раком. Она основана на их интерпретации результатов исследований, опубликованных в медицинских журналах и их личном профессиональном опыте.

Эта информация о лечении не является ни официальной политикой Американского Общества по борьбе с Раком, ни медицинской рекомендацией, заменяющей решение Вашего лечащего врача. Она предназначена для того, чтобы помочь Вам и членам Вашей семьи принять информированные решения вместе с вашим врачом.

Ваш доктор может иметь основания для назначения плана лечения, который отличается от этих общих подходов. Не стесняйтесь задавать своему врачу вопросы о подходах к Вашему лечению.

После того, как рак почки диагностирован и пройдено стадирование, Ваш врач обсудит с Вами разные планы лечения. Важно взять время и обдумать Ваш выбор. Одним из наиболее важных факторов является стадия Вашего рака. Также нужно учитывать Ваше общее состояние здоровья, возможные побочные эффекты лечения и шансы на излечение, продление жизни или смягчение симптомов заболевания.

Если у Вас рак почки, Ваш план лечения может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию, таргетную терапию, иммунотерапию, химиотерапию или некоторые комбинации этих методов. Вы можете также получить мнение еще одного специалиста. Это может дать Вам больше информации и помочь чувствовать себя более уверенно в выборе плана лечения.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения при большинстве почечноклеточных карцином. Шансы на выживаемость при почечноклеточной карциноме без хирургического вмешательства очень низки! Даже те пациенты, у которых болезнь распространилась в другие органы, получают преимущество от хирургического вмешательства с целью удаления опухоли почки. В зависимости от стадии и месторасположения рака и других факторов, хирургическое вмешательство может проводиться с целью удаления как самой опухоли с некоторым количеством окружающей ткани почки, так и всей почки. Надпочечник (маленькая железа, расположенная на верху каждой почки) и жировая ткань вокруг почки также могут быть удалены. Наиболее распространенными видами хирургического вмешательства являются:

Радикальная нефрэктомия

Наиболее распространенная операция при лечении почечноклеточного рака называется радикальной нефрэктомией. Во время этой операции хирург извлекает всю почку, соединенный с ней надпочечник и жировую ткань вокруг почки (большинство людей хорошо живут и прекрасно себя чувствуют впоследствии с одной оставшейся почкой).

Хирург может сделать надрезы в нескольких местах. Наиболее распространенными местами для этого являются середина живота, под ребрами с той же стороны, где расположена опухоль, или даже на спине, прямо за пораженной раком почкой. Каждый подход имеет свои преимущества в лечении опухолей разного размера и с разным месторасположением в почке.

Лапараскопическая нефрэктомия

Для некоторых врачей этот подход к радикальной нефрэктомии предпочтительнее для удаления опухолей почки.

Операция проводится через несколько маленьких надрезов (из-за чего иногда называется хирургией «замочной скважины»), а не один большой. Специальные длинные инструменты (каждый длиной около ½ дюйма) вводятся через разрезы для проведения операции. Один из этих инструментов имеет на конце маленькую камеру, которая позволяет хирургу видеть все внутри живота. Обычно один из разрезов делается немного длиннее для извлечения почки (хотя он все равно не такой длинный, как при стандартной нефрэктомии).

Этот подход может применяться для лечения большинства почечных опухолей, которые не лечатся путем органосохраняющего хирургического вмешательства ( см. главу Частичная нефрэктомия) .При проведении операции опытным хирургом этот метод так же эффективен, как и открытая радикальная нефрэктомия и обычно означает более короткий срок госпитализации, более быстрое восстановление и меньшую боль после операции.

Региональная лимфаденэктомия (лимфодиссекция)

При этой процедуре удаляются близлежащие лимфоузлы, чтобы проверить, содержат ли они раковые клетки. Многие хирурги делают это в ходе радикальной нефрэктомии, хотя не все врачи согласны, что это необходимо. Основной причиной для этой операции является возможность более точно определить стадию заболевания путем выяснения, распространилась ли опухоль на лимфоузлы (вместо того, чтобы полагаться только на результаты обследований, дающих изображения). Это может быть важно для определения шансов пациента на выживаемость и выбора последующих методов лечения. Теоретически удаление лимфоузлов может также повысить шансы того, что опухоль удалена полностью, однако это еще не доказано. Пациенты с локализированным раком почки могут избежать удаления лимфоузлов, если обследования, дающие изображение, не указывают на их поражение. В любом случае, это важный вопрос, который Вам следует обсудить с врачом перед операцией.

Удаление надпочечника

Если обследования, дающие изображение, показывают, что надпочечник не поражен, его могут не удалять. В то же время, как и в случае с удалением лимфоузлов, это решение принимается в каждом конкретном случае и должно обсуждаться с врачом перед операцией.

Частичная нефрэктомия (органосохраняющее хирургическое вмешательство)

В ходе этой процедуры хирург удаляет только часть почки, которая содержит опухоль, оставляя остальную часть органа нетронутой. Как и при радикальной нефрэктомии, хирург может сделать разрез в нескольких местах, в зависимости от месторасположения опухоли.

Этот подход чаще всего используется, когда необходимо сохранить функции оставшейся почки, например, у людей, у которых поражены раком обе почки, у тех, кто имеет всего одну почку, в которой и появилась опухоль, или у людей, у которых почки уже функционируют неполноценно ввиду каких-то других причин. Также этот метод может использоваться с целью сохранить как можно большую функциональность почки у людей, которые имеют большую вероятность развития других опухолей почки в будущем, например, у тех, кто имеет синдром фон Гиппель-Линдау.

Частичная нефрэктомия также может проводиться пациентам с единичной раковой опухолью размером меньше 4 см. Но чаще всего она проводится пациентам с опухолями размером до 7 см. Исследования показывают, что в таких случаях долговременные результаты такие же, как при удалении целой почки. Очевидным преимуществом является то, что сохраняется большая часть функций почки. Частичная нефрэктомия обычно не проводится при больших опухолях, если имеется больше одной опухоли или если рак распространился в лимфоузлы или отдаленные органы.

Некоторые врачи в крупных медицинских центрах сейчас изучают вопрос о целесообразности лапароскопической частичной нефрэктомии. Однако это сложная операция, и в целом считается, что это экспериментальная процедура.

Удаление метастаз

Около 1 из 4 пациентов с почечноклеточным раком уже имеет метастатическое распространение рака на момент постановки диагноза. Легкие, кости, головной мозг и печень – наиболее распространенные места для метастазирования. Некоторым пациентам в этом случае также может помочь хирургическое вмешательство. В редких случаях, когда есть только единичный метастаз или несколько метастазов, которые можно легко удалить без серьезных осложнений, у некоторых людей хирургическое вмешательство может повысить долгосрочную выживаемость. Метастазы могут быть удалены в ходе радикальной нефрэктомии или позже, если опухоль рецидивировала.

Хирургическое вмешательство для облегчения симптомов заболевания (паллиативная хирургия)

Когда другое лечение не помогает, хирургическое удаление метастаз иногда может облегчить боль и другие симптомы, хотя обычно это не помогает пациентам прожить дольше.

Риски при хирургическом вмешательстве

Риски при хирургическом вмешательстве включают в себя:

кровотечение во время операции или после нее, что может потребовать переливания крови;
инфицирование раны;
повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов (такие как селезенка, поджелудочная железа, аорта, полая вена, толстый и тонкий кишечник) во время операции;
пневмоторакс (нежелательное скопление воздуха в грудной полости),
инцизионную грыжу (отек внутренних органов рядом с хирургическим разрезом из-за проблем с заживлением ран)
почечную недостаточность (если оставшаяся почка не выполняет свои функции достаточно хорошо)

Другие виды локальной терапии

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения при операбельном раке почки. Однако для людей, которые слишком слабы, чтобы перенести хирургическое вмешательство, иногда могут применяться другие подходы, чтобы уничтожить опухоль. Хотя они могут быть эффективны для некоторых пациентов, данных в пользу их долгосрочной эффективности при отсутствии хирургического вмешательства гораздо меньше, и некоторые врачи продолжают называть их экспериментальными.

Криотерапия (криоабляция)

При этом подходе используется сильный холод для разрушения опухоли. Полая игла помещается в опухоль через кожу (чрескожно) или во время лапароскопического хирургического вмешательства. Очень холодный газ подается через трубку, создавая ледовый шарик, который разрушает опухоль. Чтобы быть уверенным, что опухоль разрушена без излишнего повреждения близлежащих тканей, врач внимательно изучает снимки опухоли во время процедуры (с помощью ультразвука или других обследований)

Вид анестезии, используемой при криотерапии, зависит от того, как она проводится. Возможные побочные эффекты включают кровотечения и повреждения почек или других близлежащих органов.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция, вероятно, наиболее часто используемый тип местной гипертермии. Она использует для лечения высокоэнергетические радиоволны. Тонкий, похожий на иглу зонд на короткое время – обычно на 10-15 минут - помещается в опухоль. Установка зонда направляется с помощью УЗИ или КТ. Зонд вырабатывает высокочастотные токи, которые создают высокую температуру (между 122 и 212°Ф) и разрушают раковые клетки в определенном месте. Радиочастотная абляция обычно проводится как амбулаторная процедура, с применением местной анестезии в месте введения зонда. Вам могут также дать лекарства, которые помогут Вам достаточно расслабиться. Серьезные осложнения для этой процедуры нехарактерны, однако они могут включать кровотечение или чрезмерное повреждение тканей.

Эмболизация почечной артерии

Эта техника используется с целью заблокировать артерию, которая питает почку с опухолью. Маленький катетер (трубка) вводится в артерию на бедре, пока не достигнет артерии, идущей от аорты к почке (почечная артерия). Затем в артерию вводится материал, который блокирует ее, перекрывая поступление крови в почку, что убивает ее вместе с опухолью. Хотя эта процедура применяется редко, иногда ее проводят перед нефрэктомией, чтобы снизить кровопотери во время операции.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это лечение с помощью высокочастотного излучения (такого, как рентгеновское) с целью убить раковые клетки или уменьшить размер опухоли. Излучение извне направляется на раковую опухоль. Это похоже на прохождение рентгенографии, но излучение гораздо более интенсивное. Сама по себе процедура безболезненная.

Однако опухоли почки не очень чувствительны к облучению. Лучевая терапия может применяться в лечении рака почки, если общее состояние здоровья пациента не позволяет ему перенести хирургическое вмешательство. Для пациентов, которые могут перенести хирургическое вмешательство, применение лучевой терапии до или после удаления опухоли обычно не рекомендуется, поскольку научные исследования не показали, что это улучшает уровень выживаемости.

Лучевая терапия чаще всего используется в качестве паллиативной меры, для смягчения таких симптомов рака почки, как боль, кровотечение, или проблем, вызванных распространением рака (особенно в кости или головной мозг).

Специальный вид лучевой терапии, известный как стереотактическая радиохирургия, иногда может применяться для единичных опухолей, которые распространились в головной мозг. Существует две основные техники проведения стереотактической радиохирургии, однако обе применяют одни и те же принципы и определения. При применении первой несколько пучков высокодозного излучения фокусируются на опухоли под разными углами в течение определенного времени - от нескольких минут до часа. При второй используется движущийся линейный ускоритель, управляемый компьютером, вместо направления сразу нескольких пучков лучей к опухоли под разными углами. В обоих случаях голова пациента удерживается в одном положении с помощью размещения в жесткой рамке.

Возможные побочные действия лучевой терапии

Основными побочными действиями облучения являются отек и изменения в коже в области облучения, похожие на «обгорание « кожи на солнце, тошнота, рвота и утомляемость. Обычно эти симптомы уходят после окончания лечения. Лучевая терапия может также усугубить побочные эффекты от других методов лечения. Облучение грудной клетки может вызвать затруднения дыхания. Побочные эффекты облучения головного мозга обычно усиливаются спустя 1-2 года после лечения и могут включать головную боль и торможение мыслительного процесса.

ЧАСТЬ 2

Американское общество по борьбе с раком и Американский
Национальный Институт Рака