Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) - лечение в зависимости от стадии заболевания - Часть 3

Стадия IV немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) определяется следующей клинической классификацией:

Любой T, любой N, M1

У 40% пациентов с недавно диагностированным НМРЛ обнаруживается заболевание стадии IV.Рандомизированные контролируемые клинические исследования пациентов с болезнью стадии IV и стадии IIIB с распространением на плевру и хорошим ответом на лечение показали, что основанная на цисплатине химиотерапия улучшает выживаемость и смягчает симптоматику заболевания. [Уровень доказательности: 1iiA]

Пациенты с гистологически несквамозной опухолью, хорошим ответом на лечение, отсутствием в анамнезе гемоптиза или другого кровотечения, либо недавних эпизодов сердечно-сосудистых событий, могут извлечь пользу из дополнения терапии паклитакселом или карбоплатином, бевацизумабом. Применение химиотерапии у пациентов с плохим ответом на лечение - более спорный вопрос. Химиотерапия второй линии с доцетакселом,пеметрекседом, или эрлотинимобом также улучшает выживаемость у пациентов с хорошим ответом на лечение [Уровень доказательности: 1iiA] Несколько рандомизированных исследований приводят данные по различным режимам химиотерапии, в комбинации с цисплатином или карбоплатином у этих пациентов. Комбинации препаратов платины с винорельбином, паклитакселом, доцетакселом, гемцитабином, иринотеканом, irinotecan, и пеметрекседом приводят к увеличению выживаемости.

Однако частота и тип побочных эффектов при такой терапии очень варьируется, и поэтому следует подбирать индивидуальный режим в зависимости от клинических данных пациента. Цисплатин и карбоплатин приводят к улучшению результата, хотя некоторые исследования показывают, что улучшение выживаемости при терапии цисплатином а ассоциируется с более высоким риском побочных эффектов, таких как тошнота и рвота. Комбинации препаратов, не основанные на платине, не демонстрируют преимущества перед основанной на платине химиотерапии, а некоторые исследования, наоборот, демонстрируют то, что такие комбинации уступают химиотерапии, основанной на платине. Комбинации из трех препаратов не приводят к увеличению выживаемости и дают больше побочных эффектов, чем комбинации из двух препаратов. Вопрос оптимального сочетаниия препаратов остается открытым, однако эффективность применяемых сегодня комбинаций препаратов, основанных на платине , такова, что никакой определенный протокол не может расцениваться как стандарт терапии. За рамками клинических исследований химиотерапия должна назначаться только пациентам с хорошим ответом на лечение и хорошо проинформированным о ее ожидаемых рисках и ограниченной пользе.

Лучевая терапия может быть эффективна в смягчении симптоматики заболевания со стороны трахеи, пищевода, бронхов; при локальных парезах, гемоптизе , синдроме верхней полой вены. В некоторых случаях, используется эндобронхиальная лазерная терапия и/или брахитерапия .

Варианты лечения для пациентов с опухолью стадии IV

Наружная дистанционная лучевая терапия, прежде всего в паллиативных целях
Комбинированная химиотерапии с препаратами на основе платины (цисплатин или карбоплатин) и паклитакселом, доцетакселом, гемцитабином, иринотеканом и пеметрекседом.
Химиотерапия паклитакселом или карбоплатином, бевацизумабом для пациентов с гистологически несквамозной опухолью, отсутствием в анамнезе метастаз в головной мозг, или гемоптиза
Участие в клинических исследованиях , где оценивается роль новых режимов химиотерапии и применения других системных агентов.
Эндобронхиальная лазерная терапия и/или брахитерапия , прежде всего в паллиативных целях

Рецидивирующий НМРЛ

Многим пациентам с рецидивирующим НМРЛ с небольшим объемом опухоли может принести облегчение лучевая терапия. Пациенты, у которых наблюдается единичный мозговой метастаз после резекции первичной опухоли, без признаков экстракраниальной опухоли, могут увеличить выживаемость с помощью хирургической резекции мозгового метастаза и постоперационной лучевой терапии на область мозга. При неоперабельных мозговых метастазах можно рассматривать как вариант лучевую терапию. Поскольку у таких пациентов достаточно маленький потенциал для долгосрочной выживаемости, лучевая терапия применяется по обычной методике в ежедневных дозах от 1.8 Gy до 2.0 Gy.

Из-за высокого риска побочных эффектов, наблюдаемых при таком лечении, нужно избегать увеличения ежедневных доз при укорочении курса лечения (т.е., гипофракциональной схемы). Большинство пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение, должно получать лучевую терапию на область мозга по обычной схеме. Избранных пациентов с хорошим ответом на лечение и небольшими метастазами можно рассмотреть как кандидатов на стереотактическую лучевую хирургию. Приблизительно у 50% пациентов, которые перенесли хирургическую резекцию мозгового метастаза и послеоперационную лучевую терапию, метастазы в мозг развиваются снова. Некоторые такие пациенты с хорошим ответам на лечение и без прогрессирующих экстракраниальных метастаз являются кандидатами на стереотактическую лучевую хирургию. Для большинства таких пациентов можно рассматривать как вариант и дополнительную лучевую терапию можно рассмотреть; однако, паллиативный эффект этой терапии ограничен. [Уровень доказательности: 3iiiDiii] .

Единичный легочный метастаз от хирургически удаленной бронхогенной карциномы –редкое явление. В легком часто повторно развиваются опухоли у пациентов с первичными новообразованиями легкого. Является ли новое образование новой первичной опухолью или метастазом, иногда очень трудно определить. Исследования показывают, что у большинства пациентов новое образование - вторая первичная опухоль, и после ее удаления некоторые пациенты могут достигнуть долгосрочной выживаемости. Таким образом, если первую первичную опухоль удаляли хирургическим путем, вторая первичная опухоль должна быть тоже удалена хирургическим путем, если возможно.

Использование химиотерапии несколько улучшило выживаемость у пациентов с метастатической болезнью. [Уровень доказательности: 1iiA] В исследованиях, которые изучали симптоматический эффект химиотерапии, показывается, что субъективное улучшение состояние пациентов происходило более часто чем объективный ответ на лечение. Информированным пациентам с хорошим ответом на лечение и соответствующей симптоматикой можно предложить применение основанного на платине режима химиотерапии для смягчения признаков заболевания. Для пациентов, которые получили облегчение от такого лечения, можно рассмотреть терапию второй линии. Два рандомизированных исследования показали улучшение выживаемости при использовании доцетаксела по сравнению с винорельбином, ифосфамидом, или хорошо организованном паллиативном уходе; однако, критерии для выбора соответствующих пациентов для применения химиотерапии второй линии пока что четко не определены.

Варианты лечения для пациентов с рецидивирующим НМРЛ:

Паллиативная лучевая терапия.
Только химиотерапия.
Для пациентов, которые получали ранее химиотерапию на основе платины:
Доцетаксел.
Пеметрексед.
Эрлотиниб,если основанная на платине и доцетакселе химиотерапия неэффективна
Хирургическая резекция единичного мозгового метастаза (только у отдельных пациентов)
Лазерная терапия или лучевая терапия в промежутках при эндобронхиальных симптомах
Стереотактическая лучевая хирургия (только у отдельных пациентов)

Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака