Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) - лечение в зависимости от стадии заболевания - Часть 1

Скрытый немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) определяется следующей клинической классификацией: TX, N0, M0

При скрытом раке легкого диагностическая оценка включает в себя рентгенографию грудной клетки и селективную бронхоскопии с последующим тщательным наблюдением (КТ-сканирование и т.д.), при необходимости, для выявления локализации и природы первичной опухоли., Опухоли, обнаруженные этим способом, как правило, являются опухолями на ранней стадии , излечимыми хирургическим путем.

После выявления первичной опухоли, для определения тактики лечения необходимо установить ее стадию. Терапия идентична рекомендуемой для других пациентов с НМРЛ с подобной стадией заболевания

Стадия 0

Стадия 0 немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) определяется следующей клинической классификацией: Tis, N0, M0

Стадия 0 НМРЛявляется карциномой in situ легкого. Карцинома in situ часто прогрессирует к злокачественной опухоли. Пациентам можно предложить бронхоскопию в динамике и, если обнаружено злокачественное перерождение, потенциальные методы лечения. Поскольку эти опухоли являются по определению неразрушающими и неспособными к метастазированию, они излечимы хирургическим путем; однако, когда такие перерождения произошли в центральной части легкого, может потребоваться лобэктомия.

Пациенты с такими повреждениями могут рассматриваться как кандидаты на лечебную эндобронхиальную терапию. Эндобронхиальные методы лечения, которые сохраняют функцию легкого, включают в себя фотодинамическую терапию, электрокаутер, криотерапию, и Nd-YAG лазерную терапию. Ряд исследований сообщает о быстродействии этих методов и долгосрочной выживаемости у пациентов. [Уровень доказательности: 3iiiDiii] Эффективность этих методов лечения для пациентов с ранней стадией НМРЛ предстоит доказывать в рандомизированных клинических исследованиях. У них существует высокий риск повторного развития раковых опухолей.

Стандартные варианты лечения:

- Хирургическое лечение,с использованием наименее обширного иссечения (сегментэктомия или клиновая резекция ), чтобы сохранить максимально неизмененную легочную ткань, потому что эти пациенты имеют высокий риск повторного развития раковых опухолей легкого.
- Эндоскопическая фотодинамическая терапия.
- Другие эндобронхиальные методы лечения, включая электрокаутер, криотерапию, и Nd-YAG лазерную терапию.

Стадия I

Стадия I немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) определяется следующей клинической классификацией:

T1, N0, M0
T2, N0, M0

Хирургическое лечение является методом выбора для пациентов со стадией I НМРЛ. Тщательная дооперационная оценка полного медицинского статуса пациента, особенно функции легких, важна в рассмотрении соотношения риска и пользы от хирургического вмешательства. Смертность непосредственно после операции - показатель, связанный с возрастом, но в среднем наблюдается 3% -5%-смертность после лобэктомии . Пациенты с ослабленной функцией легких - кандидаты на сегментэктомию или клиновую резекцию первичной опухоли.

Пациенты с неоперабeльной опухолью стадии I и с достаточной функцией легких могут быть кандидатами на лечебную лучевую терапию. В единственном исследовании, где принимали участие пациенты старше 70 лет, с неоперабельными опухолями размером менее 4 см, или отказавшиеся от операции, пятилетняя выживаемость после лечебной лучевой терапии была сопоставима с исторической группой контроля пациентов подобного возраста, которые были оперированы в лечебных целях. При этом первичная лучевая терапия должна состоять приблизительно из 60 Gy.

У многих пациентов после хирургического лечения впоследствии развиваются региональные или отдаленные метастазы. Такие пациенты являются кандидатами на клинические исследования, где будет оцениваться эффективность только хирургического лечения по сравнению с комбинированным применением его вместе с химиотерапией или послеоперационной лучевой терапией. В настоящее время не доказано, что применение химиотерапии и лучевой терапии после радикальных операций у пациентов со стадией I НМРЛ улучшает результаты лечения.

Ценность лучевой терапии, применяемой вместо хирургического лечения. оценивалась в отдельных исследованиях. Мета-анализ, основанный на результатах десяти рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняло участие 2 232 пациентов, продемонстрировал 18% относительное увеличение риска смерти для пациентов, которые получили только лучевую терапию по сравнению с теми, кто получил только хирургическое лечение (коэффициент опасности [КО] = 1.18; P =.002). В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и мета-анализах оценивалось использование адъювантной химиотерапии у пациентов со стадией I, II, и IIIA НМРЛ. Очевидно больший эффект, отмеченный от применения винорельбина, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку при комбинации винорельбина и цисплатина потребовалась более высокая доза цисплатина. Эффект химиотерапии был выше у пациентов с лучшим ответом на лечение. Не было отмечено никакого взаимодействия между эффектом химиотерапии и следующими признаками: пол, возраст, гистологический тип опухоли, тип хирургического вмешательства, плановая лучевая терапия, плановая суммарная доза цисплатина.

Основываясь на этом мета-анализе, послеоперационная химиотерапия за рамками клинических исследований не может быть рекомендована пациентам с полностью операбельной стадией I НМРЛ. [Уровень доказательности: 1iiA]. Значительное количество пациентов, лечившихся от развившегося в связи с курением рака легкого, имеет риск повторного развития опухоли. В исследовании 907 пациентов со стадией T1, N0 опухоли, удаленной хирургическим путем, частота повторного развития опухоли составляла 1.8 % ежегодно для внелегочных образований и 1.6 % ежегодно для опухолей легкого. Другие исследования сообщают о еще более высоких рисках повторного развития опухолей в долгосрочной перспективе, вплоть до частоты 10 % для опухолей легкого и 20 % для всех опухолей, как легочных, так и внелегочных.

Ввиду повышенного риска повторного развития опухолей у бывших курильщиков различные протоколы химиопрофилактики оценивались в рандомизированных клинических исследованиях. Ни одно из иследований фазы III с бета каротином в, ретинолом, 13-цис-ретинольной кислотой, альфа - токоферолом, N-ацетилцистеином , или ацетилсалициловой кислотой не продемонстрировало пользы от применения этих протоколов.

Стадия II

Стадия IIнемелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) определяется следующей клинической классификацией:

T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0

Хирургическое лечение является методом выбора для пациентов со стадией II НМРЛ. Тщательная дооперационная оценка полного медицинского статуса пациента, особенно функции легких, важна в рассмотрении соотношения риска и пользы от хирургического вмешательства. Смертность непосредственно после операции - показатель, связанный с возрастом, но в среднем наблюдается 3% -5%-смертность после лобэктомии и 5-8% после пневмоэктомии .

Заключения об эффективности хирургического лечения для пациентов с локальным и местно-региональным НМРЛ ограничены небольшим количеством участников исследований, проводившихся до настоящего времени и потенциальных методологических слабостей этих исследований. Однако наблюдалось существенное сокращение случаев рецидивов (местных или отдаленных) в контрольной группе (относительный риск = 0.79; 95%-ый CI, 0.66-0.95; P =.01), который появился главным образом из-за сокращения количества отдаленных рецидивов (относительный риск = 0.78; 95%CI, 0.61-1.00; P =.05). Не наблюдалось никакого различия в послеоперационной смертности.

Оценивалась также ценность послеоперационной лучевой терапии. Мета-анализ, основанный на результатах десяти рандомизированных контролируемых клинических исследований у 2 232 пациентов, свидетельствовал о 18%-ом относительном увеличении риска смертности для пациентов, которые получили лечение только лучевой терапией по сравнению с лечением хирургическим путем. Чтобы понять, можно ли воздействовать на эти результаты, требуется проведение большего количества исследований.

Пациенты с неоперабeльной опухолью стадии II и с достаточной функцией легких могут быть кандидатами на лечебную лучевую терапию. При этом первичная лучевая терапия должна состоять приблизительно из 60 Gy, в обычном фракционном режиме, с прицельным фокусом к области корня. Следует очень тщательно планировать объем тканей, подлежащих лучевому воздействию, для достижения оптимальных результатов.

После хирургического лечения у многих пациентов развиваются регионарные или отдаленные метастазы . Несколько рандомизированных контролируемых исследований, и мета-анализ приводят оценку использования адъювантной химиотерапии для лечения пациентов со стадией I, II, и IIIA НМРЛ. Большая выживаемость наблюдается при удвоении дозы цисплатина в сочетании с винорельбином. Однако преимущество этого протокола над другими следует оценивать весьма осторожно, поскольку суммарная доза цисплатина значительно увеличивается у пациентов, получающих лечение по схеме цисплатин+ винорельбин. Тем не менее, и мета-анализ, и упомянутые исследования склоняются к предпочтению протокола адъювантной химиотерапии, основанного на цисплатине в комбинации с винорельбином.

Не было отмечено никакого взаимодействия между эффектом химиотерапии и следующими признаками: пол, возраст, гистологический тип опухоли, тип хирургического вмешательства, плановая лучевая терапия, плановая суммарная доза цисплатина. Роль дооперационной химиотерапии также оценивалась в клинических иследованиях. Бесспорная выгода от применения дооперационной химиотерапии - сокращение размера опухоли, что может облегчить хирургическое лечение, раннее уничтожение микрометастаз, и лучшая переносимость. Дооперационная химиотерапия может, однако, отсрочить операцию, которая является потенциально лечебным методом терапии. Адъювантная комбинированная химиотерапия на основе цисплатина обеспечивает существенное увеличение выживаемости для пациентов с операбельным НМРЛ стадии II .

Дооперационная химиотерапия может также увеличить выживаемость. Оптимальная последовательность хирургического лечения и химиотерапии, а также соотношение пользы и риска адъювантной лучевой терапии у пациентов с операбельным НМРЛ стадии II остается открытым вопросом.

Варианты лечения для пациентов с опухолью стадии II.

- Лобэктомия; пневмонэктомия; клиновая или сегментарная резекция опухоли легкого
- Лучевая терапия с лечебной целью (для пациентов, имеющих медицинские противопоказания к хирургическому лечению).
- Адъювантная химиотерапия после хирургического лечения
- Лучевая терапия после хирургического лечения( стадия клинических исследований)

Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака