Хирургическая тактика при лечении постинфарктных аневризм левого желудочка

ЦЕЛЬ:

Радикальным методом лечения больных с гемодинамически значимой постинфарктной аневризмой левого желудочка (ПАЛЖ) остается хирургический. На сегодняшний день не существует общепринятого подхода к определению хирургической тактики при данной патологии. Поэтому эти операции остаются одними из самых технически сложных и требуют творческого подхода. Представлен анализ результатов хирургического лечения больных с гемодинамически значимой ПАЛЖ.

МЕТОДЫ:

В период с 1992 по 2009 гг. было оперировано 424 больных по поводу постинфарктной аневризмы ЛЖ. Возраст больных от 28-72 лет (средний 49,5 лет).

329 (77,6%) пациентов относились к 3 - 4 функциональному классу (NYHA), стенокардия 3-4 ф.к. отмечалась у 287 (67,8%). По локализации аневризмы передней стенки выявлены в 27,6% случаев, с вовлечением верхушечно-перегородочного сегмента — 71%, аневризмы задней стенки в 1,4 % случаев. У одного пациента имелась аневризма левого и правого желудочков. Тромб в полости ЛЖ был обнаружен у 175 (41,3%) пациентов. У 12 (2,8%) больных был выявлен тромбэндокардит.

Из всех существующих методов эндовентрикулопластики Л Ж остановились на модифицированной операции по V.Dor (1989) (219 (51,7%) больных) с использованием аутоэндокардиальной заплаты. Этот метод позволяет исключить из патологического процесса пораженные участки межжелудочковой перегородки (МЖП) и исключает использование различных «чужеродных» (в первую очередь синтетических) заплат, что считаем несомненным достоинством.

Последние 4 года, при обширных Рубцовых полях на передней стенке ЛЖ, применяем комбинированную эндовентрикулопластику по A. Calafiore (2004) в сочетании с пластикой по У Dor (1989) (18 (4,2%) больных). Таким образом, максимально исключаются из механики Л Ж истонченные отделы МЖП и передней стенки, что способствует восстановлению геометрических соотношений и конусности ЛЖ.

По методу A.Jatene (1985) оперировано 40 (9,4%) больных, по методу D.Cooley (1989) — 3 (0,7%), по методу V.Dor (1985) — 7 (1,7%). Линейная пластика или пликаиия выполнялась у 137 (32,3%) больных. Пластика или протезирование митрального клапана выполнялась у 76 (17,9%) больных. Во всех случаях резекция аневризмы была дополнена прямой реваскуляризацией миокарда в максимально необходимом объеме (среднее количество шунтов 2,15).

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Общая госпитальная летальность составила 6,8%.

Выживаемость после операции через 12 месяцев и 5 лет составили 90,6% и 79,1% соответственно. Средний функциональный класс (NYHA) составил 2,1, а уровень повторных госпитализаций за 5 лет по поводу недостаточности кровообращения — 23,5%.

ВЫВОДЫ:

Выбор вида реконструкции левого желудочка должен быть основан на максимальном воссоздании функциональной стереометрии полости, исключении зон асинергии из работы левого желудочка, с целью восстановления его сократительной функции в наиболее полном объеме.

Борисов И.А., Блеткин А.Н., Симоненко В.Б.,
Диева Т.В., Уйманова М.Ю., Савичев Д. Д.
Кардиохирургический Центр,
Москва, Россия;
2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка,
Москва, Россия