Скорочені варіанти статей

Алексеева Г.М., Хейфец А.С. Опыт работы главной медицинской сестры стационара по обеспечению сестринским персоналом должного лечебно-охранительного режима // Гл. мед.сестра.-2001.-№11.-С.17-21

Как известно, лечебно-охранительный режим в лечебно-профилактическом учреждении предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении. Повышение качества медицинской помощи является одной из важнейших задач отечественного здравоохранения и зависит не только от уровня материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения, состояния его финансирования и лекарственного обеспечения, квалификации врачебного и сестринского персонала, но и от их доброжелательности и внимательности во взаимоотношениях с пациентами и их родственниками, соблюдения правил лечебно-охранительного режима.
Медицинские сестры общаются с пациентами практически на протяжении суток. Вот почему так важна целенаправленная работа главных медицинских сестер по осуществлению старшими медсестрами и сестринским персоналом подразделений основных требований лечебно-охранительного режима.
Важнейшим элементом комплекса мероприятий, обеспечивающего соблюдение сестринским персоналом лечебно-охранительного режима является обучение. Занятия в отделениях организуют и проводят старшие медицинские сестры, что позволяет добиться максимального приближения изучаемых вопросов к конкретным условиям работы лечебных отделений. Для вновь принимаемых на работу медицинских сестер проводится инструктаж по вопросам лечебно-охранительного режима.
О факте его проведения делается запись в специальном журнале с указанием даты, фамилий лиц, проходивших инструктаж, и подписью инструктируемых.
На общебольничных конференциях медицинских сестер рассматриваются вопросы медицинской этики и деонтологии при работе с пациентами, страдающими различными формами патологии, рассказывается об опыте работы по обеспечению лечебно-охранительного режима в различных отделениях, обсуждаются проблемы психологии поведения пациентов в зависимости от различных факторов и т. д.
Общебольничные конференции готовят, как правило, рабочие группы, выделенные по решению Совета медицинских сестер под руководством главной медицинской сестры. На конференциях обязательно присутствуют и выступают руководители учреждения.
Необходимо подчеркнуть, что обучение и воспитательная работа по вопросам соблюдения лечебно-охранительного режима в больнице распространяются не только на медицинских сестер лечебных отделений, но и на сестринский и другой средний медицинский персонал диагностических и лечебных служб учреждения (лаборатории, функциональной диагностики, рентгенодиагностической службы, физиотерапии, лечебной физкультуры и др.).
Вопросам лечебно-охранительного режима обязательно обучают санитарок, буфетчиц, уборщиц и других младших медицинских работников. Обучением их занимаются опытные старшие медицинские сестры. Таким образом, благодаря обучению и воспитательной работе со средними и младшими медицинскими работниками как лечебных отделений, так и вспомогательных, диагностических и лечебных служб удается обеспечить единство требований к персоналу по соблюдению лечебно-охранительного режима всюду, где пациент стационара встречается с персоналом.
Организация работы по обеспечению лечебно-охранительного режима в подразделениях больницы Требования лечебно-охранительного режима распространяются не только на медицинский персонал, но и на пациентов, которые должны выполнять распорядок дня и другие требования по их пребыванию в стационаре.
Медицинская сестра приемного отделения знакомит поступающих в стационар с распорядком дня, измеряет температуру тела, вес и рост; затем пациентов переодевают и сопровождают в отделение. В отделении пациента встречает палатная медицинская сестра, принимает от сопровождающей пациента медицинской сестры приемного отделения историю болезни и определяет ему место в палате. Затем медицинская сестра инструктирует пациента о распорядке дня и правилах поведения в отделении. Организация работы по соблюдению "Общего распорядка дня для пациентов" имеет важнейшее значение. Лечебную и диагностическую работу с пациентами, как правило, не разрешается проводить в "тихий час" и в часы посещения пациентов родственниками.
Большое внимание уделяется работе справочной службы, а также организационным вопросам, связанным с посещением пациентов родственниками (работа гардероба, проверка продуктов, принесенных для передачи; четкое соблюдение времени допуска посетителей; допуск к пациентам одновременно не более 2-х человек, запрет посещений детьми в возрасте до 10 лет и т. д.).
Палатные медицинские сестры в период посещения пациентов родственниками следят за порядком в отделении.

Уровень и качество лечебно-охранительного режима определяются профессиональными знаниями и навыками сестринского персонала, а также их культурой, воспитанием, характером взаимоотношений с пациентами и с коллегами. Естественно, что это осуществимо при благоприятном психологическом микроклимате в трудовом коллективе, при создании обстановки взаимопомощи, взаимопонимания и четкого соблюдения субординации среди сестринского персонала.
Рекомендуя пациентам выполнять распорядок дня и требования лечебно-охранительного режима, сестринский персонал не должен сам их нарушать.
Внешний вид медицинской сестры должен внушать пациентам уверенность в том, что она своевременно окажет необходимую помощь и что ей можно доверять.
К важным элементам лечебно-охранительного режима относится и создание уюта в лечебном учреждении, эстетическое оформление холлов, коридоров, столовых, комнат отдыха и особенно палат. Оформление помещений стационара не должно вызывать у пациентов уныния, чувства тревоги, но в то же время обязано соответствовать требованиям санитарно-противоэпидемического режима.
Контроль за выполнением лечебно-охранительного режима в подразделениях больницы Важнейшим условием обеспечения лечебно-охранительного режима в подразделениях больницы является контроль.

Первым этапом контроля является работа палатных медицинских сестер.
Палатная медицинская сестра постоянно наблюдает за пациентами и имеет возможность своевременно реагировать на любые отклонения от лечебно-охранительного режима, допускаемые пациентами. Наряду с этим палатная медицинская сестра контролирует работу младших медицинских сестер по обеспечению ими лечебно-охранительного режима.
Второй этап контроля за соблюдением лечебно-охранительного режима - контроль, осуществляемый старшими медицинскими сестрами подразделений. Они следят и за деятельностью медицинских сестер подразделений, и за поведением пациентов по выполнению требований этого режима. Старшая медицинская сестра использует разные формы контроля: обходы отделений, проверки работы медицинских сестер и младших медицинских работников, беседы с пациентами и их родственниками, наблюдение и др.
Третьим этапом контроля за соблюдением лечебно-охранительного режима в стационаре является контроль, осуществляемый главной медицинской сестрой и по ее поручению - членами Совета медицинских сестер.
Главная медицинская сестра делает обходы отделений, проводит беседы со старшими медицинскими сестрами, с пациентами и их родственниками, а также с врачами и заведующими отделениями. Очень важным моментом является разбор жалоб и заявлений пациентов по вопросам нарушений лечебно-охранительного режима сестринским персоналом.
Большое значение имеют рейды по подразделениям, осуществляемые членами Совета медицинских сестер - старшими медицинскими сестрами. Эти рейды позволяют выявлять недостатки в лечебно-охранительном режиме подразделений.
Безусловно, контролирующие функции осуществляются и руководителями лечебно-профилактического учреждения, и заведующими отделениями. Таким образом, работа сестринского и врачебного персонала по обеспечению лечебно-охранительного режима во многом осуществляется совместно.

Архипов В.В., Кулакова М.Е., Демидова Л.Ю. Модель реформирования сестринского дела в неврологическом отделении // Сестринское дело.-2001.-№5.-С.27-29

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - одно из самых тяжелых заболеваний нервной системы. Среди причин смертности ОНМК стоит на третьем месте после сердечных и онкологических заболеваний и случается ежегодно у 25 из каждых 10 000 человек.
Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения, 62% пациентов, перенесших мозговой инсульт (ОНМК), в дальнейшем испытывают функциональный дефицит различной степени выраженности, а наиболее существенное влияние на его уменьшение оказывают своевременная диагностика и интенсивная терапия в первые часы заболевания, поэтапная реабилитация, профилактика осложнений и квалифицированный уход. Таким образом, можно сделать вывод, что проблема реформирования и совершенствования сестринского дела приобретает исключительно важное значение для отделений неврологического профиля, а организационные решения данной проблемы являются главным внутренним резервом, призванным повысить качество медицинской помощи.
Однако в доступной нам литературе не удалось найти методики, которая учитывала бы специфические требования, предъявляемые в связи с особенностями ведения пациентов с цереброваскулярной патологией к медперсоналу, и позволяла бы провести качественный анализ эффективности работы по профилактике осложнений.

В настоящее время сложились объективные условия для реформирования сестринского дела в неврологическом отделении Московской ГКБ № 36. В больнице функционирует учебно-методический центр, способный оказать методическую и практическую помощь в реформировании, администрация больницы проявляет живую заинтересованность в совершенствовании сестринского дела, повысилась квалификация медперсонала (многие медицинские сестры закончили вторую степень ММК № 1 и имеют продвинутое сестринское образование).
Исходя из имеющихся предпосылок, нами разработана модель реформирования сестринского дела, призванная повысить качество оказания медицинской помощи, улучшить работу по профилактике осложнений, вывести уровень лечебной работы на современный мировой уровень.
При разработке нашей концепции реформирования мы исходили из следующих основных положений: - Основное место в работе по профилактике осложнений принадлежит медсестре.
- Медсестра должна уметь самостоятельно проводить регулярный адекватный мониторинг состояния больного с учетом специфики отделения.
- Медсестра и социально значимые для пациента лица призваны быть партнерами врача на всех этапах лечебного процесса и разделять ответственность за его проведение.

На основании анализа показателей деятельности отделения за последние пять лет, разбора летальных исходов, анализа имеющихся в архиве историй болезни нами были выделены в отдельные группы наиболее часто имеющие место осложнения основного заболевания (ОНМК), возникающие у наших пациентов:
1. Застойные явления в легких, гипостатические пневмонии, дыхательная недостаточность (ДН)
2. Недостаточность кровообращения (НК - различной степени выраженности)
3. Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
4. Тромбоэмболические осложнения
5. Пролежни
6. Травматизм
7. Мышечные атрофии и контрактуры
8. Атонии кишечника и мочевого пузыря
9. Осложнения, возникшие в ходе процедур и манипуляций, проводимых медперсоналом
10. Воспалительные процессы слизистых оболочек
11. Обезвоживание организма

В результате проведенной работы нами также был определен ряд характерных для больных с церебро-васкулярной патологией специфических особенностей, которые осложняют учет и анализ показателей лечебной работы. Так, большинство пациентов (78%) относятся к старшим возрастным категориям и страдают целым рядом сопутствующих заболеваний (сахарным диабетом - 28%, хр. пиелонефритом - 17%, ИБС - 72%). У 45% имеются интеллектуально-мнестические изменения личности, что наряду с речевым дефицитом (33%) существенно затрудняет оценку тяжести состояния. У 61% пациентов отмечаются нарушения двигательной функции по типу гемипареза (различной степени выраженности). Многие пациенты имеют нарушения чувствительности, часто течение заболевания сопровождается болевым и судорожным синдромами. Поступающие по скорой пациенты относятся к малообеспеченным слоям населения (пенсионеры - 76%) и не имеют в ближайшем окружении социально значимых лиц, способных оказать помощь медперсоналу в лечебном процессе.
В связи с приведенной выше спецификой без комплексного подхода к проблеме профилактики осложнений оценка риска возникновения того или иного осложнения весьма приблизительна и трудоемка. В хосписах США предпочитают рассматривать данную проблему комплексно с учетом эндогенных (вызванных основным и сопутствующими заболеваниями) и экзогенных (социальных и возникающих во взаимодействии с окружающей средой) факторов.

Комплексный подход к рассмотрению вопроса профилактики осложнений диктует необходимость рассматривать его в динамической системе с обратной связью. Руководствуясь системным подходом, пациент рассматривается как центральное звено, на которое оказывают воздействие экзогенные и эндогенные факторы. Роль медперсонала в ходе лечебного процесса, направленного на профилактику осложнений, заключается в правильной и своевременной оценке изменений состояния больного и сведению к минимуму риска их патологического действия на пациента при постоянном, прямом взаимодействии с врачом и социально значимыми для пациента лицами. Как видно из вышеприведенной схемы, врач, медсестра и социально значимые для пациента лица выступают как равноправные партнеры, объединенные единой целью - улучшить качество жизни пациента.
Авторами разработаны практические рекомендации (для социально значимых лиц) по уходу за пациентами, перенесшими ОНМК ("Сестринское дело" № 1 за 2001 г.).
Для адекватной оценки и мониторинга состояния пациента необходимо четко определиться с наиболее важными экзогенными и эндогенными факторами, которым необходимо уделять внимание при работе с пациентами, и знать, как их правильно анализировать.

Нами выделены следующие эндогенные и экзогенные факторы, способные привести к возникновению осложнений.
ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ:
1. Изменения в показателях гомеостаза.
- Медсестра первая получает анализы лабораторных показателей и уже при их получении должна ориентироваться в основных показателях, так как многие из них свидетельствуют об увеличении риска возникновения осложнений и должны быть скорректированы.
- О существенном изменении лабораторных показателей сестре необходимо докладывать врачу. Варианты оценки:
- Нет изменений лабораторных показателей - 1 балл
- Умеренные изменения лабораторных показателей - 2 балла
- Выраженные изменения лабораторных показателей - 3 балла
2. Общее состояние пациента.
В понятие общего состояния следует включить данные о состоянии кожных покровов, ЧДД, А/Д, ЧСС, температуре тела, суточном диурезе, характере и регулярности стула, мочеиспускания, болевом синдроме, судорожном синдроме.
Варианты оценки:
- Удовлетворительное - 1 балл
- Средней тяжести - 2 балла
- Тяжелое - 3 балла
3. Ограничение подвижности.
Понятие ограничения подвижности у больных может быть вызвано как тяжестью общего состояния, так и специфическими поражениями нервной системы. У большинства больных с ОНМК имеются нарушения двигательной функции по типу гемипарезов. Риск возникновения осложнений у таких пациентов значительно выше, следовательно, имеет смысл проводить оценку этого показателя по двум шкалам.

Варианты оценки (с учетом специфики отделения):
- Активен в пределах отделения - 1 балл
- Активен в пределах палаты - 2 балла
- Активность в пределах кровати - 3 балла

4. Специфические двигательные расстройства. Большинство больных неврологического отделения имеют специфические двигательные расстройства (парезы, параличи). Поэтому сестра должна уметь определять степень их выраженности. Варианты оценки:
- Четких парезов нет - 1 балл
- Умеренный парез - 2 балла
- Глубокий парез - 3 балла

5. Интеллектуально-мнестические нарушения. У больных, поступающих в неврологическое отделение, в связи с органическим поражением нервной системы имеются различные изменения личности, дефицит речевой функции.
Варианты оценки:
- Контактен, ориентирован - 1 балл
- Контакт затруднен, частично дезориентирован - 2 балла
- Контакт формальный - 3 балла

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ:
1. Социальные факторы.
Следует оценить социальный статус, полноценность питания, опрятность больного, наличие социально значимых лиц, вредных привычек (алкоголизм, наркомания). Варианты оценки:
- Социально адаптирован - 1 балл; низкая степень социальной адаптации, отсутствие социально значимых лиц - 2 балла; асоциален - 3 балла.
2. Возраст пациента.
Варианты оценки в соответствии с классификацией ВОЗ:
- до 55 лет - 1 балл
- до 72 лет - 2 балла
- после 72 лет - 3 балла
3. Роль пациента в лечебном процессе (внутренняя картина болезни). Варианты оценки:
- Активно участвует (своевременно выполняет процедуры, пьет таблетки и т.д.) - 1 балл
- Безучастен - 2 балла
- Совершает действия, которые могут сорвать лечебный процесс - 3 балла
4. Наличие признаков инвалидизации на догоспитальном этапе.
Варианты оценки:
- Признаки инвалидизации отсутствовали - 1 балл
- Был инвалидом 3-2-й группы - 2 балла
- Нуждался в уходе, имеет осложнения, инвалид 1-й группы - 3 балла
5. Способность к самоуходу. Варианты оценки:
- Полностью самостоятелен - 1 балл
- Нуждается в посторонней помощи - 2 балла
- Полностью себя не обслуживает- 3 балла

Выделение наиболее часто имеющих место осложнений, экзогенных и эндогенных факторов и риска их возникновения (с учетом специфики отделения) позволяет нам более полноценно удовлетворять потребности пациента, повысить эффективность сестринской работы в неврологическом отделении. На основании комплексного подхода к проблеме улучшения качества жизни пациентов разработана организационная схема взаимодействия участников лечебного процесса, сестринская документация, предложена система оценки деятельности медперсонала, лечебной бригады, отделения в рамках предложенной концепции.
- За лечебную работу, проводимую с каждым конкретным пациентом, отвечает лечебная бригада, состоящая из врача, постовой медсестры и сестры-консультанта.
- В момент поступления постовая сестра проводит оценку факторов риска возникновения осложнений у каждого конкретного пациента и определяется с группой наблюдения.
- В соответствии с балльной оценкой, пациенты (после консультации с членами лечебной бригады) распределяются в 3 группы наблюдения:
1-я группа - А - от 10 до 17 баллов - группа общего наблюдения.
2-я группа - Б - от 18 до 24 баллов - основная группа наблюдения.
3-я группа - В - от 25 до 30 баллов - группа усиленного наблюдения.
- Для пациентов из группы Б и В постовой сестрой и сестрой-консультантом разрабатывается и осуществляется (с учетом удовлетворения основных потребностей) план сестринского ухода, где определяются проблемы пациента, необходимый объем сестринских вмешательств, отмечаются изменения в оценке того или иного фактора, проводится оценка эффективности проводимых мероприятий.
- Между членами лечебной бригады, социально значимыми для пациента лицами и самим пациентом в ходе лечебного процесса осуществляется тесное взаимодействие, которое координирует сестра-координатор.
- При переходе из одной группы наблюдения в другую сестра-консультант делает соответствующую отметку в сестринском листке и информирует об этом членов лечебной бригады.
- Переход пациента из группы усиленного наблюдения в основную или из основной группы в группу общую можно считать успехом работы лечебной бригады. Достигнутый результат должен фиксироваться и поощряться старшей медсестрой и заведующим отделения.
- Работу лечебной бригады координируют и оценивают старшая медсестра и заведующий отделением.

Ежедневный мониторинг факторов позволяет оценить лечебную работу персонала по каждому отдельному пациенту.
Мониторинг факторов в первые дни при поступлении и при выписке, проводимый совместно со старшей медсестрой и зав. отделением, позволяет оценить эффективность деятельности лечебной бригады, отделения по профилактике осложнений.

Поляков И.В., Твердохлебов А.С. Работа медицинской сестры как процесс принятия и реализации управленческих решений // Гл. мед.сестра.-2001.-№11.-С.29-35

В процессе развития медицины сложилась система разделения труда между врачами и медицинскими сестрами. Основой оказания медицинской помощи, определяющей ее специфику и отличие от других видов деятельности, вне всякого сомнения, является процесс врачебной деятельности, взаимоотношения врача и больного.
Процесс врачебной деятельности можно условно разделить на следующие этапы: А - сбор и оценка информации о больном; В - формулировка развернутого диагноза; С - лечение; О - передача пациента с рекомендациями на следующий этап оказания медицинской помощи.
Основная работа медицинской сестры начинается в ходе или после завершения врачебного этапа С, если медицинская сестра участвует в процессе (хирургические специальности), и после, если роль медсестры заключается в выполнении врачебных назначений.

С точки зрения управления процессом, работа по выполнению врачебных назначений состоит в следующем:
1. Сбор и анализ информации - информации от врача и информации о наличии или отсутствии условий для выполнения врачебных назначений, которой располагает медсестра.
2. Разработка и принятие управленческого решения - оформление направлений на исследования, составление графика (плана) подготовки пациента к исследованиям, подача заявок на медикаменты, диету, оформление процедурных листов и т. п.
3. Контроль за реализацией. Осуществляет непосредственно сама медсестра и еще три участника процесса - лечащий врач, старшая медсестра отделения и главная медсестра больницы (поликлиники). 4. Коррекция управленческого решения. Далее цикл продолжается.

Этапы принятия и реализации управленческого решения описаны в самом кратком виде - только основные характеристики, без детальной расшифровки. Особое значение имеет соблюдение этапности реализации управленческих решений.
Работа с медикаментами рассматривается как наиболее часто встречающийся раздел повседневной работы медсестер разного уровня управления и как один из самых "затратных" компонентов работы лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Затраты на медикаменты относятся к условно-переменным, зависящим от числа пациентов и объема работы с ними, затратам ЛПУ. Принципиально важным является понимание того, что время тоже относится к ресурсам, причем в отличие от других затрачивается безвозвратно и невосполнимо. Примеры анализа проблем в организации работы с медикаментами представлены в таблицах. Возможные варианты анализа отнюдь не исчерпываются данными таблиц. Каждая старшая и главная медицинская сестра на основе опыта своей собственной работы может провести приемлемый для себя анализ и выбрать оптимальные варианты решения. При выработке управленческого решения перед началом его реализации необходим дополнительный анализ.
Если анализирует сам автор решения, рекомендуется начинать с отрицательных последствий. Автор решения и предлагает его потому, что убежден только в положительных последствиях. Однако только положительных последствий в теории и практике управления не бывает. Оцениваются несколько альтернативных вариантов (если их нет или они неочевидны, то их надо придумать) и выбирается тот, в котором положительные последствия (ближайшие и отдаленные) преобладают.

Савина М.В. Эффективность деятельности руководителей сестринских служб городских больниц // Главная мед.сестра.-2001.-№1.-С.27-31.

Одной из актуальных задач деятельности сестринского персонала стационаров в настоящее время является существенное повышение качества сестринского ухода. Решение этой задачи в значительной степени зависит от эффективности деятельности и уровня квалификации руководителей медсестринских служб городских больниц.
Мы провели социологическое изучение руководителей медсестринских служб (главных и старших медицинских сестер, а также лиц, состоящих в резерве на эти должности) трех крупных городских клинических больниц Москвы, условно названных городскими больницами А, Б, В. Это крупные, многопрофильные лечебно-профилактические учреждения, работающие в основном как больницы скорой медицинской помощи. В городской больнице А развернуто около 900 коек и работает 39 руководителей сестринских служб. В городской больнице Б - около 600 коек и 23 руководителя сестринских служб. В городской больнице В - около 800 коек и 31 руководитель сестринских служб. На все должности руководителей сестринских служб выделен резерв из числа опытных медицинских сестер.
На базе всех указанных городских больниц работают клинические кафедры медицинских вузов г. Москвы, что, несомненно, способствует внедрению в клиническую практику современных методов диагностики и лечения. Значительно возросло за последние годы использование в диагностической и лечебной работе инвазивных методов, которые увеличивают нагрузку на процедурных медицинских сестер, а в ряде случаев - и на палатных медицинских сестер. Палатные медицинские сестры работают с перегрузкой, обслуживая до 35-40 стационарных больных, поскольку в отделениях, где по штату развернуто 60 коек, фактически функционирует 70-80 коек. Имеет значение и не укомплектованность ставок палатных медицинских сестер, обусловленная их большой нагрузкой и невысокой заработной платой. В этих трудных условиях руководители сестринских служб изучаемых городских больниц должны были бы искать неординарные решения по совершенствованию работы сестринского персонала, так как нагрузка медицинских сестер ведет к снижению качества сестринского ухода и другим негативным последствиям (утечке кадров и др.). Однако, как показало наше исследование, большинство руководителей сестринских служб не готово к решению задачи по обеспечению высокого качества сестринского ухода в новых более сложных условиях.
Для изучения кадрового состава и организации работы главных и старших медицинских сестер указанных больниц были использованы следующие методы исследований:
- анкетирование и интервьюирование руководителей сестринских служб и лиц, состоящих в резерве на эти должности (макет анкеты и вопросы для интервьюирования приведены в приложениях к статье);
- хронометраж использования рабочего времени старшими медицинскими сестрами;
- статистическое изучение кадрового состава руководителей сестринских служб.

Изучение данных 83 анкет и интервью (5 главных медицинских сестер и 78 старших медицинских сестер) показало следующее: до 20 лет - 2 чел. (2,4 %), 21-30 - 13 чел. (15,7 %), 31-40 - 22 чел. (26,5 %), 41-49 - 25 чел. (30,1 %), свыше 50 лет - 21 человек (24,3 %).
Обращает на себя внимание, что только 25,3 % медицинских сестер предпенсионного и пенсионного возраста, есть и очень молодые работники в возрасте до 20 лет (24 %) из числа наиболее способных медицинских сестер, т. е. среди руководителей сочетаются разные возрастные группы, что обеспечивает их преемственность руководства.
Важно подчеркнуть, что большинство руководителей сестринских служб больниц имеют длительный стаж работы в стационаре, в т. ч. свыше 10 лет - почти 68,7 % руководителей. Несомненно, это положительный факт, ибо длительный стаж - это большой опыт работы.
Представляет также интерес длительность работы в должности руководителя сестринских служб в изучаемой группе медицинских сестер: 73,7 % руководителей сестринских служб больниц имеют стаж работы в должностях руководителей сестринских служб свыше 5 лет.
Данные о возрасте и стаже работы руководителей сестринских служб (по стажу работы в стационаре и на руководящих должностях) оставляют благоприятное впечатление.
Однако данные о руководителях сестринских служб, имеющих аттестационные категории и сертификаты специалиста, вызывают серьезное беспокойство.
Почти половина руководителей сестринских служб не имеют аттестационных категорий и, естественно, не проявляют должного внимания к тому, чтобы медицинские сестры их отделений проходили аттестацию.
Почти аналогичная ситуация с получением руководителями сестринских служб сертификатов специалиста.
Наличие сертификатов специалиста у руководителей сестринских служб: имеют - 47 чел. (56,6 %), не имеют - 36 чел. (43,4 %).
Представляет значительный интерес знание руководителями сестринских служб важнейших нормативных актов, необходимых руководителям для организации их работы.

Так, был задан вопрос о том, какие дисциплинарные взыскания в соответствии с КЗоТ РФ могут накладываться на работников и каков порядок их наложения. Результаты ответов на этот вопрос: знаю - 28 чел. (33,7 %), не знаю - 33 чел. (39,8 %), знаю частично - 22 чел. (26,5 %).
Можно сделать вывод, что только 1/3 руководителей (28 чел.) хорошо знакомы с важнейшим разделом трудового законодательства, а 2/3 из них (55 чел.) не знают об этом или знают частично.
Еще более разительные результаты были получены при изучении вопроса о знакомстве руководителей сестринских служб с важнейшим нормативным актом - приказом Минздрава России от 19.08.97 № 249 "О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала", в котором приведены положения о специалистах со средним медицинским и фармацевтическим образованием и квалификационные характеристики на них. Эти документы крайне необходимы руководителям сестринских служб для самоподготовки и подготовке подчиненных средних медицинских работников к аттестации и сертификации и для правильной организации их работы.
Знают о приказе 18 чел. (21,7 %), не знают - 65 чел. (78,3 %). Видим, что только каждый пятый руководитель сестринских служб знаком с этим важнейшим документом и поэтому не использует его в практической работе.

Поскольку проблемы реформирования сестринского дела в настоящее время являются особенно актуальными, мы проверили: осведомлены ли руководители сестринских служб с важнейшими фактами по этому вопросу.
Так, им был задан вопрос: знают ли они о том, где и когда состоялся 1 Всероссийский съезд средних медицинских работников и какие вопросы он обсуждал. Ответы были получены следующие: знают - 24 чел. (28,9 %), не знают - 59 чел. (71,1 %).
Более 70 % руководителей сестринских служб не осведомлены об этом событии в жизни сестринского персонала России.

Поскольку в Москве в течение почти 6 лет медицинский колледж № 1 и городская клиническая больница № 36 проводят эксперимент по внедрению современного сестринского процесса в обслуживание пациентов, руководителям сестринских служб был задан вопрос: знают ли они о том, где в Москве проводится эксперимент по внедрению современного процесса и какова его сущность. Результаты этого опроса: знают - 42 чел. (50,6 %), не знают - 41 чел. (49,4 %).
Таким образом, почти половина руководителей сестринских служб не знают о том, где проводится в Москве эксперимент по внедрению сестринского процесса, а также в чем его сущность.

В связи с вышеизложенным понятными становятся результаты опроса об удовлетворенности руководителей сестринских служб организацией своей работы. Результаты опроса: удовлетворены - 37 чел. (44,6 %), не удовлетворены - 46 чел. (55,4 %).
Следовательно, более половины руководителей не удовлетворены своей работой.
Выяснив, какие проблемы беспокоят руководителей сестринских служб, видим, что наиболее актуальными для руководителей сестринских служб являются проблемы, связанные с оплатой их труда, а также труда медицинских сестер и санитарок (58,7 %), с организацией их труда и труда медицинских сестер (39,8 %), и с социально-бытовые проблемы (19,2 %).
Невысокая заработная плата старших медицинских сестер, а также рядовых медицинских сестер и санитарок делает эту работу мало престижной, приводит к утечке кадров и затрудняет замещение должностей медицинских сестер. Этому способствуют и недостатки в организации труда старших и медицинских сестер. Так, из-за отсутствия централизованной поставки медикаментов из аптек в лечебные отделения, транспортировки белья в прачечную на средний и младший медицинский персонал отделений ложится физически тяжелая работа по доставке лекарств и белья в отделения (аналогичное положение и с доставкой пищи для больных).
Много нерешенных вопросов имеется в работе лечебных и параклинических отделений по доставке пациентов на исследования, получению результатов исследований и др. Как правило, все проблемы решаются медицинскими сестрами отделений, а не параклинических отделений или вспомогательных служб больниц.
Вызывает беспокойство и ряд социальных проблем в больницах и отсутствие столовых, магазинов, парикмахерских и других бытовых служб для персонала, облегчающих их труд. О недостаточном престиже руководителей сестринских служб в изучаемых трех больницах свидетельствует и тот факт, что ни один из них не удостоен почетного звания "Заслуженный работник здравоохранения Российской Федерации", а почетным знаком "Отличник здравоохранения" награждены только 3 человека.
Большое значение для руководителей сестринских служб имеет проблема рационального использования своего рабочего времени. Актуальность решения данной проблемы постоянно возрастает, особенно с переходом учреждений здравоохранения к рыночным отношениям. В этих условиях растет цена каждой минуты рабочего времени руководителей сестринских служб. В настоящее время медицинским сестрам-руководителям приходится решать множество вопросов, связанных с переработкой большого объема разнообразной информации. Между тем руководители не обеспечены современными средствами по накоплению, использованию и передаче информации (персональными компьютерами, сканерами, ксероксами, факсами, мобильными телефонами и др.), они почти не получают новейших нормативных материалов по вопросам организации работы сестринского персонала и т. д.

Хронометраж использования рабочего времени старшими медицинскими сестрами лечебных отделений (18 исследований) показал следующие результаты:
- прием смены - 8.00-8.30 (30 мин);
- конференция (дежурная смена, врачи, заведующий отделением) - 8.30-8.45 (15 мин);
- выдача лекарственных средств, заявки на консультации - 8.45-9.00 (15 мин);
- контроль за работой буфетчицы (завтрак) - 9.00-9.30 (30 мин);
- подготовка документов и шовно-бинтовой материал для операционных отделений - 9.30-10.00 (30 мин);
- оперативный отдел (принятие документов от старших медицинских сестер) - 10.00-11.00 (60 мин);
- контроль за работой медицинского персонала - 11.00- 12.30 (90 мин);
- оперативный отдел (выписные документы) - 12.30-13.00 (30 мин);
- выдача лекарственных средств на пост - 13.00- 14.00 (60 мин);
- контроль за работой буфетчиц (обед)- 14.00-14.30 (30 мин);
- получение медикаментов из аптеки - 14.30-15.00 (30 мин);
- работа с документацией - 15.00-15.50 (50 мин).

Анализируя данные хронометража, можно рассчитать, на какие разделы работы использовали свое рабочее время старшие медицинские сестры лечебных отделений.
Обращают на себя внимание очень большие затраты рабочего времени на лекарственное обеспечение и работу с документацией - 2/3 рабочего дня. Несомненно, работа старших медицинских сестер нуждается в серьезных коррективах: значительную часть своего рабочего времени они должны использовать на обучение медицинских сестер, внедрение в отделениях современного сестринского процесса и т. д. Использование до 32 % своего рабочего времени на контроль главным медицинским сестрам следует считать рациональным.
Положительным фактом является то, что в изучаемых больницах создан резерв на