Організація роботи служб медико-соціальної експертизи.

Васильчиков В.М. Шведский подход к формированию доступной для инвалидов среды жизнедеятельности // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№1.-С.14-16

Проводимый в Швеции курс по отношению к инвалидам включает такие понятия как "интеграция", "равноправное участие", "равенство", в основе которых лежит философия, утверждающая, что инвалиды принципиально ничем не отличаются от остальных людей и должны иметь равные с ними права и обязанности. Руководствуясь этим, общество обеспечивает инвалидам помощь, в которой они испытывают ежедневную потребность, независимо от их положения в обществе, материальной обеспеченности или других факторов.
Одна из основных потребностей инвалидов - жилищное обеспечение, которое включает три компонента:
1. Доступность обычного жилья (специальные постановления регламентируют строительные проекты с целью доступности жилья и для инвалидов).
2. Пособие на адаптацию жилья.
3. Строительство специально приспособленного жилья для инвалидов с резко выраженными функциональными расстройствами.

Важным элементом формирования доступной для инвалидов среды жизнедеятельности является обеспечение средствами передвижения и приспособлениями, используемыми в быту. Инвалиды могут арендовать различные приспособления бесплатно (инвалидное кресло-коляска выдается на 7 лет). Различные приспособления выдаются (или продаются) в специализированных магазинах. Все вопросы, касающиеся инвалидов, рассматриваются не особыми инстанциями, а в обычном порядке - органами власти.

Гаубрих Н.Ю. Методические подходы к систематизации функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в свете задач социально-трудовой реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№1.-С. 29-34

В институте занятости и реабилитации лиц с ограниченными возможностями Российской государственной академии труда и занятости (Москва) разработана систематизация функциональных нарушений человека, основу которой составляет оценка состояния его здоровья посредством качественных и количественных характеристик нарушенных, поврежденных болезнью функций организма. Выделено 8 видов функциональных нарушений: 1. Мнестко-интеллектуальные; 2. Другие психологические нарушения; 3. Нарушения речи; 4. Нарушения слуха; 5. Нарушения зрения; 6. Нарушения висцеральных органов; 7. Статокинетические нарушения; 8. Уродующие нарушения. Внутри каждого пункта выделены нарушения, имеющие свою специфику в зависимости от характера поражения и особенностей реабилитационных мероприятий. Каждая единица систематизации имеет свой код, состоящий из 3 арабских цифр. Первая цифра кода обозначает вид функционального нарушения, вторая - его специфику, значимую для определения характера ограничений жизнедеятельности и адекватных мер социальной защиты (если такая специфика отсутствует, второй цифрой кода является 0); третья - обозначает степень выраженности функционального нарушения (от 0 до 3) - 0 - нерезко выраженное; 1- умеренно выраженное; 2 - выраженное; 3 - резко выраженное. Приведены примеры кодирования.
Достоинствами предложенной систематизации являются достаточная простота в практическом ее использовании, а также компактность при полноте охвата всего спектра патологических нарушений. Например, такие разные по нозологии, этиологии и типу течения заболевания, как ампутация нижних конечностей вследствие травмы, облитерирующий эндартериит, контрактуры, артрозы, артриты суставов нижних конечностей, радикулит поясничного отдела позвоночника, последствия нарушений мозгового кровообращения и травмы спинного мозга с нижними парезами и параличами, с точки зрения ограничения жизнедеятельности приводят к ограничению передвижения, обусловленному нарушением функций ходьбы и стояния. Все эти нарушения и ряд подобных при применении предложенной систематизации имеют общий кодовый знак. Подобная систематизация, основанная на кодировании информации, является адекватным и незаменимым инструментом различных органов и структур, занимающихся вопросами реабилитации инвалидов.
В компьютерном варианте такая систематизация дает возможность определить показанные и противопоказанные виды труда, а также доступные и противопоказанные формы и методы общего и профессионального образования; обеспечивает анонимность диагноза при обращении инвалида по вопросам трудоустройства в органы службы занятости или по вопросу предоставления тех или иных видов помощи в органы социальной защиты, что очень важно как с правовой точки зрения, так и с точки зрения врачебной этики.
Предлагаемая систематизация может найти широкое применение в практике работы бюро медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждений.

Пузин С.Н. и др. Особенности структуры инвалидности и нуждаемость в различных видах медико-социальной помощи инвалидов трудоспособного и пенсионного возраста на примере Ивановской области // Медико- социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№4.-С.17- 20

При изучении потребностей инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации отмечаются определенные различия у инвалидов пенсионного и трудоспособного возрастов. У инвалидов пенсионного возраста более высокая потребность в амбулаторном восстановительном лечении - 77,9% (трудоспособного возраста 70,1%), в стационарном восстановительном лечении в лечебно-профилактических учреждениях общего типа - 38,9% (трудоспособного возраста 21,5%). В то же время ниже потребность в стационарном восстановительном лечении в специализированных учреждениях - 27,5% (в трудоспособном возрасте 54%) и реабилитационном отделении - 5,2% (в трудоспособном возрасте 12,3%). Меньше потребность в санаторно-курортном лечении - 11,5% (в трудоспособном возрасте 29,9%).
У инвалидов пенсионного возраста выше потребность в различных видах ухода (специального медицинского, постоянного постороннего, частичного ухода) - 51,1%, у инвалидов трудоспособного возраста потребности в различных видах ухода отмечаются у 11,1% инвалидов. Нуждаются в проживании в доме-интернате 2,7% инвалидов пенсионного возраста, пребывании в центре социального обслуживания 7,2%, проживании в архитектурно приспособленном для инвалидов жилом доме 1,2%. У инвалидов пенсионного возраста наблюдается более высокая нуждаемость в адаптации квартиры к их психосоматическим возможностям, обеспечении креслом-коляской. В ней нуждаются 3,7% инвалидов пенсионного возраста (трудоспособного возраста 1,3%). Потребность в трудовом устройстве у инвалидов пенсионного возраста составляет менее 1%, в то время как у лиц трудоспособного возраста - 47,2%. В отличие от лиц более молодого возраста у инвалидов пенсионного возраста имеется высокая потребность в социально-бытовых услугах. Так, в надомном обслуживании (приготовление пищи, доставка продуктов, медикаментов, почты, топлива, промышленных товаров) нуждаются 54,6% инвалидов пенсионного возраста и 8,8% инвалидов трудоспособного возраста. В то же время у инвалидов пенсионного возраста несколько меньше нуждаемость в натуральной и материальной помощи. Это обусловлено, как отмечалось выше, большим числом инвалидов пенсионного возраста, имеющих более высокие размеры пенсий. Тем не менее, по оценке врачей-экспертов, 40,7% инвалидов пенсионного возраста нуждаются в материальной помощи и 11,7% - в натуральной, среди инвалидов трудоспособного возраста - соответственно 55,1 и 11,4%.
Достаточно большое количество инвалидов нуждаются в социально-правовой защите, в том числе в юридических консультациях 29,4%, доступе к информации о правах и льготах 41,6%, оказании помощи в реализации прав и льгот 21,6% (в трудоспособном возрасте соответственно 20,8, 56,8, 23,2%). Имеются особенности проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ) лиц пенсионного возраста. Если для лиц трудоспособного возраста основным критерием определения инвалидности является возможность или невозможность выполнения труда, то для лиц пенсионного возраста этот критерий имеет меньшее значение. При МСЭ этих лиц на первое место выступают ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению. Для оценки этих категорий жизнедеятельности имеет существенное значение социальная диагностика. Из всех видов реабилитации у инвалидов пенсионного возраста приоритетное значение имеют медицинская и социальная реабилитация, предусматривающие социально-средовую и социально-бытовую адаптацию и психологическую реабилитацию.

Гусева Н.К., Соколова И.А. Организационно-методические подходы к формированию территориальной модели реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№1.-С.21-24

Авторы считают, что для реализации индивидуальных программ реабилитации (ИПР) инвалидов необходимо создать на муниципальном уровне систему реабилитации, которая должна быть централизованно-децентрализованной, поэтапной, комплексной, замкнутой, т.к. реабилитация начинается и заканчивается освидетельствованием в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ). Нижегородская государственная медицинская академия разработала и внедрила трехэтапную муниципальную модель реабилитации инвалидов, апробация которой проходила 5 стадий:
1. Формирование типовых межучрежденческих реабилитационных маршрутов. Реабилитационный маршрут- это перечень реабилитационных учреждений, которые должны посетить инвалиды для реализации ИПР.
2. Формирование реабилитационных подразделений в учреждениях района.
3. Создание координационного органа, организующего и направляющего всю работу по реабилитации инвалидов в районе.
4. Формирование системы реабилитации больных и инвалидов в районе (объединение в единую систему).
5. Апробация модели поэтапной реабилитации инвалидов в районе. В настоящее время модель поэтапной реабилитации инвалидов выглядит следующим образом: из БМСЭ инвалидов с ИПР направляют в районную экспертно - реабилитационную комиссию (ЭРК), где их разделяют на реабилитационные группы, определяют групповые реабилитационные маршруты и направляют на соответствующие этим маршрутам этапы реабилитации. После всех этапов инвалидов снова направляют на ЭРК для оценки эффективности реабилитационных мероприятий, а затем в БМСЭ в соответствии со сроком переосвидетельствования.
За 1999г. поэтапную реабилитацию прошли 80 инвалидов II и III групп. Улучшение здоровья наблюдалось у 29,4 % больных, умеренное улучшение - у 70,6 %. В БМСЭ трудовая рекомендация дана 30,7 % инвалидов, трудоустроено - 26,5 %, уровень социальной адаптации повысился у 100 % инвалидов.

Дементьева Н.Ф., Пузин С.Н. Технология социально-бытовой реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№2.-С.3-5

Отмечается, что социально-бытовая реабилитация таких инвалидов должна начинаться с социально-бытовой ориентации, социально-бытового образования. В статье указаны особенности проведения таких занятий с инвалидами, дан перечень знаний трудо-, эрготерапевтов, необходимых для проведения этих занятий. С тех же позиций раскрываются вопросы их социально-бытового устройства.

Дементьева Н.Ф. и др. Организация социальной работы в бюро медико-социальной экспертизы и реабилитация.-2000.-№2.- С.27-29

В должностные обязанности социального работника бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) входят: выявление лиц, нуждающихся в социально- медицинской помощи; выявление причин возникновения проблем у инвалидов, проходящих МСЭ; содействие в разрешении этих проблем; содействие интеграции деятельности различных государственных и общественных организаций и учреждений по оказанию необходимой помощи инвалидам; содействие в их устройстве в лечебные и воспитательные учреждения; трудоустройстве.
Однако главное для социального работника (СР), исходя из структуры индивидуальной программы реабилитации, сформулировать социальный диагноз. Установление социального диагноза (СД) включает ряд последовательных логических операций: определение социального статуса, семейного положения, социально-бытовых условий, удобств и оборудования жилья, наличия жизненных навыков, проведения досуга и др., на основании чего составляется заключение о социально-бытовом и социально-средовом статусе обратившегося в бюро МСЭ. Социальный работник в дальнейшем осуществляет контроль за реализацией составленной на основе СД программы реабилитации, при необходимости вносит коррективы. В бюро МСЭ Ярославской области для организации социальной работы предложен "Социальный паспорт инвалида". Для его составления СР пользуются методами наблюдения, анкетированием, интервьюированием, тестированием, применяют биографический метод. Затем данные "Опросного листа инвалида" анализируются.

Соколова И.А. Пути совершенствования профессионального этапа реабилитации инвалидов трудоспособного возраста // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№3.-С.20-23

Указаны причины нерациональных профессиональных миграций инвалидов, которые снижают уровень их социальной реинтеграции и конкурентоспособность на рынке труда. Представлена, по мнению автора, более рациональная схема проведения профессионального этапа реабилитации инвалидов.

Косичкин М.М., Пряников И.В. Восстановительное лечение больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в условиях санаторного отделения нейрореабилитации - эффективное звено системы медико-социальной реабилитации (организационно-методические аспекты) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№1.-С.18-21

При восстановительном лечении больных с сосудистыми заболеваниями особое значение имеют сроки начала и продолжительности проводимой терапии, преемственность в восстановительных мероприятиях. Прекращение или приостановление специализированной медицинской помощи после выписки пациента из неврологического стационара часто становится причиной ухудшения состояния и обуславливает неблагоприятный прогноз восстановления утраченных функций. Оптимальным является санаторное долечивание таких больных после выписки.
Для подбора необходимых реабилитационных мероприятий (РМ) важна оценка характера течения основного заболевания с учетом частоты обострений и периодов декомпенсации основного сосудистого заболевания, наличия сопутствующей патологии. До начала проведения РМ (с целью применения единых подходов к лечению и объективной оценки его результатов) пациентов целесообразно разделить на клинико-реабилитационные группы ( I, II, III, IV группы ).
Методы восстановительного лечения, прописанные каждой конкретной группе больных в зависимости от тяжести заболевания и других причин, включают: ЛФК, массаж сегментарных зон и паретических конечностей, аппаратную физиотерапию, гидропатические процедуры, психотерапию, плавание в бассейне, витаминные и фиточаи, поддерживающую медикаментозную терапию.
Особое значение для больных всех групп, рекомендуют авторы, необходимо придавать мероприятиям, направленным на восстановление ходьбы, способности к общению, восстановлению нарушений при поражении высших корковых функций, психологической реабилитации, предусматривающей коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья.
Сделаны выводы, что реабилитация инвалидов с цереброваскулярными заболеваниями связана с большими трудностями и не всегда эффективна; требуется более широкое развитие сети специализированных санаторных нейрореабилитационных учреждений.

Пирожкова Т.А. и др. Анализ первичной инвалидности среди больных с последствиями повреждений нижних конечностей // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№3.-С.36-38

Повреждение нижних конечностей является наиболее часто встречающимся видом травматизма. Авторами проанализированы данные первичной инвалидности среди больных с последствиями переломов костей нижних конечностей, прошедших освидетельствование в травматологическом бюро медико-социальной экспертизы (Москва) за период 1996-1998 гг. Проведенный анализ первичной инвалидности среди больных с последствиями повреждений нижних конечностей позволил установить отчетливый рост инвалидности в 1997-1998 гг. Наиболее часто причиной установления инвалидности являются последствия случайных падений и дорожно-транспортных происшествий. В структуре первичной инвалидности вследствие переломов костей нижних конечностей преобладают тяжелые (I и II) группы инвалидности. Наиболее часто инвалидами становятся лица 1-й возрастной группы, преимущественно мужчины. В структуре первичной инвалидности вследствие травм нижних конечностей ведущее место принадлежит последствиям повреждений голени. При переломах нижних конечностей наиболее часто отмечаются такие осложнения, как нарушение консолидации, гнойные заболевания и декомпенсация имевшихся до травмы сопутствующих соматических заболеваний, особенно у лиц 3-й возрастной группы.

Кузьмишин Л.Е. и др. Принципы медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие гипертонической болезни.// Медико - социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№1.-С.16- 17

В статье приведены общие принципы проведения медико-социальной экспертизы больных и инвалидов, страдающих гипертонической болезнью (ГБ) на основании новой концепции инвалидности и порядка признания граждан инвалидами с использованием классификации ВОЗ 1996г; показана дифференциация стадий ГБ, даны критерии для определения признаков инвалидности I, II, и III группы инвалидности.

Болтенков В.К. Инвалидность населения вследствие болезней мочеполовых органов и потребность в медико-социальной помощи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№3.-С.38-41

В работе показано, что особое значение среди мер социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней мочеполовых органов имеют меры по социально-психологической адаптации. Потребность в этих мерах у инвалидов всех групп была достаточно высокой (83,2%) и составляла у инвалидов I группы 78,4%, II - 85,4%, III - 69,7%, т.е. подавляющее большинство данной категории инвалидов имеют высокую потребность в различных видах реабилитации и социальных услугах. Знание этих потребностей необходимо как для разработки индивидуальных программ реабилитации и оказания адресной социальной помощи, так и для формирования приоритетных направлений социальной политики в отношении этих больных.

Гусева Н.К., Соколов В.А. Основные направления работы клинико-экспертных комиссий амбулаторно-поликлинических учреждений // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№3.-С.40-43

Сделан вывод о том, что специфика работы клинико-экспертной комиссии (КЭК) амбулаторно-поликлинических учреждений диктует необходимость сосредоточить основное внимание на социальной защите больных, уделяя при этом должное внимание работе по экспертизе временной нетрудоспособности и контролю качества медицинской помощи. Усиление данного направления в деятельности КЭК позволит поднять на более высокий уровень профилактическую работу в лечебно-профилактических учреждениях, поскольку качественно проводимая работа по оформлению трудовых рекомендаций и последующему трудоустройству частично нетрудоспособных больных, по мнению автора, оказывает существенное влияние на сокращение сроков временной нетрудоспособности и снижение уровня первичного выхода на инвалидность с установлением III группы. Научно обоснованное решение вопросов оценки профпригодности больных в сложных и конфликтных случаях помогает определить оптимальные пути их профессиональной реабилитации и профилактики инвалидности. Квалифицированная оценка потребности в постороннем уходе, а также показания к надомному социальному обслуживанию позволяют повысить уровень социальной защищенности инвалидов и престарелых, имеющих выраженные ограничения жизнедеятельности.

Соколов В.А. Основные направления деятельности заместителя главного врача по клинико-экспертной работе // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№3.-С.46-48

Изучена организация работы 30 заместителей главного врача по клинико-экспертной работе (КЭР) ЛПУ крупного промышленного центра (Нижегородская область) с применением метода хронометража.
Подсчитано, что, в среднем 41,5% времени они затрачивают на прием больных для продления листка нетрудоспособности, 24,4% времени занимаются направлением больных на медико-социальную экспертизу, 14,7% - оформлением справок в различные организации и только 19,4% времени занимает разбор сложных и конфликтных случаев.
При проведении контроля качества клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении основное время затрачивается на контроль качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий и обоснованности выдачи листков нетрудоспособности (37,5 и 23,6% времени соответственно), контролю интенсивности лечебно-диагностического процесса, адекватности затраченных средств на лечение пациента. Достигнутому результату уделяется значительно меньше времени, что можно объяснить сложностью данного направления работы, отсутствием методик контроля и формализованных документов.
В структуре методической работы около половины времени затрачивается на изучение и внедрение нормативных актов, на подготовку и проведение семинаров и конференций по вопросам клинико-экспертной работы.
При анализе современной работы заместителя главного врача по КЭР с бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) обращает внимание, что большая часть времени затрачивается на подготовку и проведение совместных конференций (51,5%), хотя проводятся они обычно 1 раз в год, и только 24,25% времени затрачивается на направление больных в БМСЭ, что недостаточно для обеспечения высокого уровня преемственности в работе клинико-экспертной комиссии (КЭК) и БМСЭ и создания условий для развития единого экспертного процесса.
При обучении врачей вопросам клинико-экспертной работы на разбор клинико-экспертных ошибок затрачивается 39,6% времени, на проведение конференций по вопросам клинико-экспертной работы - 29,2%, на проведение семинаров по изучению документации по КЭР - 6,3%, на инструктаж вновь принимаемых на работу - 8,2%, на прием зачетов по КЭР - 16,7% от общего бюджета времени, затраченного на обучение врачей. Очевидна недостаточность затрат времени на изучение документации и инструктаж врачей по вопросам клинико-экспертной работы, что приводит к увеличению количества дефектов в последней.
Среди управленческих функций работа по планированию, разработке проектов нормативных актов и отчетов о работе КЭК занимает примерно одинаковое время (по 19,6%), а на составление отчета о заболеваемости с временной утратой трудоспособности затрачивается значительно большее время (41,2%).
В структуре аналитических функций основное место занимает анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (22,9%) и качества клинико-экспертной работы врачей и заведующих отделениями (21,7%), а также анализ сроков и результатов лечения по отдельным нозологическим формам (16,9%). Меньше внимания уделяется анализу своевременности и обоснованности направления больных на медико-социальную экспертизу (8,4%), что связано с небольшим контингентом больных, ежегодно направляемых на медико-социальную экспертизу.
Таким образом, приведенные выше данные характеризуют:
- значительное разнообразие обязанностей и функций заместителя главного врача по КЭР, главными из которых являются экспертная работа, контроль качества клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении, управленческая и аналитическая деятельность;
- дефекты в организации работы заместителя главного врача по КЭР связаны в основном с отсутствием четко очерченных обязанностей, плановости в работе, нередкими отвлечениями на другие виды деятельности. Проведенное исследование показало недостаточно рациональную организацию работы заместителя главного врача лечебно-профилактического учреждения по КЭР. А повышение качества управления клинико-экспертной работой возможно за счет совершенствования нормативной базы, качества планирования, внедрения новых методов контроля знаний врачей по КЭР, повышения уровня мотивации к проведению КЭР.

Лаврищева Г.А., Лунев В.П. Опыт работы педиатрического бюро медико-социальной экспертизы Орловской области // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№3.-С.46-48

Перечислены медико-социальные мероприятия, проводимые амбулаторно для детей с ограниченными возможностями в педиатрическом бюро медико-социальной экспертизы г. Орла. Описана аналогичная работа областного центра социально-психологической и педагогической помощи детям-инвалидам, их родителям, педагогам.

Васильчиков В.М., Чикарина Л.Я. Социальная и медико-социальная помощь пожилым людям в Швеции: вопросы ухода и реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2000.-№3.-С.30-34

В 1985 г. одобрены парламентом Швеции основные положения национальной политики в области здравоохранения, которые включили следующее:
· равенство всех, кто нуждается в уходе по состоянию здоровья, при предоставлении преимущества группам с высоким уровнем риска;
· уход за лицами преклонного возраста, душевнобольными и инвалидами;
· предпочтение по сравнению с уходом в специализированных учреждениях должно отдаваться как можно более длительному содержанию в домашних условиях.
Последние из названных законодательных актов и стали основой для проведения в Швеции реформы, непосредственно касающейся защиты пожилых людей в части предоставления им социальных услуг и обеспечения медицинского ухода.
По сравнению с другими странами шведские муниципалитеты и ландстинги обладают относительной независимостью от государства. Закон о социальных услугах и здравоохранении позволяет муниципалитетам и ландстингам пользоваться большой самостоятельностью по организации своих собственных служб.
Автономность этих двух уровней управления означает также, что обслуживание пожилых людей организовано по-разному в различных районах страны, хотя и с использованием опыта "соседей". В частности, соотношение количества коек в специальных учреждениях для престарелых к общей численности местного населения, а также объем помощи на дому и услуг по уходу могут различаться весьма значительно между промышленными и сельскохозяйственными регионами. С другой стороны, общие принципы государства по поводу всеобщего благосостояния в Швеции одинаковы повсюду на территории страны, что означает признание прерогативы общественного сектора по уходу за пожилыми и престарелыми людьми, а также то, что уход должен осуществляться обученным и квалифицированным персоналом.
Вместе с тем разделение ответственности за уход за пожилыми людьми между муниципалитетом и ландстингом породило множество сложностей. Среди них наблюдались такие очевидные (причем повторяющиеся) проблемы, как управленческие разногласия, периодичность посещений пожилых людей, а также время от времени желание переложить основную долю ответственности за уход и связанные с ним расходы на другую сторону.
В 1992 г. правительственная комиссия по расследованию сложившейся ситуации возложила на муниципалитеты всю полноту ответственности за предоставление социальных и медико-социальных услуг пенсионерам и инвалидам. Целью осуществленной реформы было налаживание четко функционирующей, поддающейся учету и контролю структуры, лучше приспособленной к реализации тех задач, которые поставлены парламентом.
В ходе реформы было передано около 500 учреждений для долговременного ухода за лицами с соматическими заболеваниями на 31 тыс. коек из ведения ландстингов в ведение муниципалитетов. Последним вменялось в обязанность возмещать ландстингам затраты по содержанию в больницах пожилых пациентов после необходимого, краткосрочного соматического и гериатрического лечения из-за того, что им не было предоставлено муниципальное жилье или место в специализированном учреждении с уходом. Это заставило муниципалитеты расширять, объемы строительства собственного жилья и предоставления медицинских услуг пожилым людям.
Реформа побуждала муниципалитеты и к тому, чтобы сделать социально-медицинское обслуживание более доступным клиентам, нуждающимся в проживании с уходом, а также посетителям дневных центров. Каждый муниципалитет должен иметь в штате медицинскую сестру, отвечающую за местную систему ухода за пожилыми людьми.
По обоюдному согласию между двумя уровнями власти муниципалитет может взять на себя обязанность по социально-медицинскому обслуживанию на дому лиц, проживающих в обычных жилищах. Описанная реформа в Швеции была названа "благородной", так как исходила из принципа: "Человек имеет право умирать там, где живет".
Взяв за основу этот принцип, государство достигло заметных результатов по сокращению доли проживающих в специализированных учреждениях людей в возрасте старше 65 лет - 30% в 50-е годы и 9% в конце 90-х годов. В Швеции главенствует идеология о пользе того, что сокращение количества лиц, проживающих в специализированных учреждениях, и направление высвобождающихся таким образом средств на уход за престарелыми по месту жительства дает выигрыш не только в материальном, но и моральном плане.
Большинство пожилых шведов (92%) проживают в обычных домах и около половины из них являются собственниками жилья. Как правило, эти дома современные, со всеми удобствами. Тем не менее, необходимость соблюдения названного выше принципа часто обязывает муниципалитеты приспосабливать обычное жилье к особенным потребностям пожилых людей. Соответствующий уход и помощь также должны быть доступными в случае, если пожилой человек больше не может самостоятельно обслуживать себя в собственном доме. Муниципалитетам приходится сводить к минимуму препятствия, затрудняющие перемещение по лестнице и внутри жилища путем устройства лифтов, устранения порогов и др. Услуги такого рода либо компенсируются в значительной мере, либо бесплатны.
При строительстве новых домов в Швеции сейчас существуют два основных правила: не надо строить дома, которые потом придется переделывать для пенсионеров; надо строить жилье, приспособленное для обеспечения медицинского обслуживания.
Согласно Положению о социальных службах, лицам, более не способным проживать в домах обычного типа, должен быть обеспечен доступ к проживанию в иных условиях.

С 1992 г. муниципалитеты несут ответственность за строительство специализированного жилья.
Наиболее распространенными являются 4 типа домов:
- дома с обслуживанием или дома социального назначения (service houses);
- дома престарелых или дома-интернаты (old-age homes);
- дома престарелых с медицинским обслуживанием или дома врачебного ухода (nursing homes);
- групповые жилища или общежития (group dwellings).
Дома с обслуживанием обычно многоквартирные (на 20-100 секций), построенные в 70-80-х годах. Доступность такого жилья, его функционирование и возраст проживающих различаются в зависимости от муниципалитета. Однако его обитателями являются, как правило, пенсионеры, заключающие обычный контракт найма с местными властями. Квартиры в этих домах состоят из 1 -3 комнат, кухни, ванной и туалета. Субсидируемые муниципалитетами услуги на дому доступны жильцам после оценки их потребностей в той мере, как и тем, кто проживает в домах обычного типа. В домах с обслуживанием обязательно имеется ресторан, а также спортивный зал, парикмахерская, педикюрный кабинет и другие помещения для проведения тех или иных мероприятий.
Дома престарелых предназначены для пожилых людей, которые не в состоянии проживать самостоятельно, даже при условии оказания им помощи на дому. По мере роста числа людей, которые в старости продолжают жить в собственном жилище строительство таких домов, начиная с 70-х годов, постепенно сокращалось и к 80-м годам почти полностью прекратилось. Сейчас с ростом потребности строительство их стало возобновляться. В Швеции насчитывается более 800 муниципальных домов престарелых на 34,5 тыс. мест. Среднестатистическая их вместимость - 43 человека, большинство же из них рассчитано на проживание 60-65 человек.
В основном обитатели таких домов живут в отдельных маленьких комнатах площадью 10-15 м2 с санузлом. Они могут привезти с собой собственную мебель. Пищу готовит обслуживающий персонал дома и она подается в определенное время. Медицинские процедуры выполняются медсестрами в соответствии с установленным расписанием. Имеются различные возможности для проведения досуга. Обслуживание обитателей дома осуществляется круглосуточно.
Дома престарелых с медицинским обслуживанием по своему первоначальному предназначению должны были обслуживать пациентов, ранее (до реформы 1992 г.) получавших длительное стационарное лечение в больницах по поводу старческого слабоумия и других неизлечимых заболеваний.
В настоящее время некоторые из таких домов полностью или частично специализируются на обслуживании неизлечимо больных (по типу хосписа) или лиц со старческим слабоумием, гостевом уходе, предоставлении реабилитационных услуг по определенным направлениям - неврология, гастроэнтерология и др. Другая часть этих домов перепрофилировалась в жилища по типу домов престарелых. В ряде муниципалитетов вообще нет домов престарелых с медицинским обслуживанием и необходимые медицинские услуги предоставляются пациентам, проживающим в домах для пожилых людей иных типов.

Групповые жилища (общежития) в последние годы стали альтернативой учреждениям для пожилых людей, остро нуждающихся в медицинском уходе и опеке. В них имеются необходимые условия для совместного проживания пожилых людей, в том числе с физическими и (или) психическими недостатками. Наиболее распространены общежития для лиц со старческим слабоумием.
Данный тип жилья не стандартизован и нет четкого определения, что такое "групповое жилище", но чаще всего это небольшая жилая секция на 6 - 8 человек. У каждого проживающего есть своя отдельная комната, имеются помещения общего пользования и доступ к социальным и медицинским услугам, которые предоставляются круглосуточно квалифицированным персоналом, обычно проживающим в одном доме с престарелыми.
Ранее в Швеции не существовало такого типа жилищ для лиц с сильно выраженным старческим слабоумием. Практика создания общежитий себя оправдала и в ближайшие годы планируется расширение их сети.
Социальные органы муниципалитетов несут ответственность и за деятельность служб помощи на дому (home services), функционирующих по нескольким направлениям.
Главное направление - оказание услуг на дому пожилым людям, которые живут в своем доме и не могут самостоятельно справиться с уборкой помещений, покупкой необходимых товаров и продуктов, приготовлением пищи, осуществлением личной гигиены и медицинским уходом.
В оказании помощи на дому задействованы социальные работники - специалисты с высшим образованием и их помощники, младшие медицинские сестры, медицинские сестры, реже врачи (в основном терапевты) и специалисты по лечебной физкультуре.
Большинство пожилых людей пользуются простым набором услуг и лишь 5-10% из них нуждаются в комплексной помощи.

Доля социально-медицинских услуг в общей массе надомных услуг пожилым людям составляет примерно половину.
Оказание помощи на дому может осуществляться с разной периодичностью, а также в различном объеме. В зависимости от этого всю систему указанной помощи можно разбить на 8 уровней.
Первый уровень - посещение 1 раз в месяц для уборки квартиры. Второй уровень - посещение 2 раза в неделю (15 ч помощи на дому). Третий уровень - посещение более 2 раз в неделю в рабочие дни в дневное время. Четвертый уровень - посещение во все рабочие дни недели в дневное время. Пятый уровень - посещение во все дни недели в дневное и ночное время. Шестой уровень - посещение во все