Дифтерия

Сапа Ирина Юрьевна

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся местным воспалительным процессом, преимущественно слизистых оболочек, явлениями общей интоксикации и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Название болезни происходит от греческого слова “diphtherion”- плёнка.

Причина

Возбудителем дифтерии является дифтерийная палочка из рода коринебактерий.

Свойства дифтерийной палочки:

выделяет очень токсичные вещества;
устойчива к высоким и низким температурам;
долго сохраняется на предметах, в воздухе;
быстро погибает при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств.

Восприимчивость к дифтерии всеобщая.

Источники инфекции:

больной человек;
бактерионоситель.

Пути передачи:

воздушно-капельный. Заражение происходит при кашле, чихании, разговоре;
контактно-бытовой. Инфицирование через игрушки, книги, белье, посуду;
пищевой. Редко заражение наступает при употреблении инфицированных продуктов, особенно молока, сметаны, кремов.
через раневую поверхность.

После перенесенного заболевания формируется нестойкий иммунитет, человек уже через 11,5 года может заболеть повторно, но заболевание будет протекать легче.

Специфические признаки дифтерии:

фибринозное воспаление. Клинически проявляется образованием пленок серовато-белого цвета, возвышающихся над поврежденной поверхностью. Пленка имеет четкие границы, как бы “наползает” на неизмененные участки слизистой оболочки или кожи, может повторять форму небных миндалин. Она прочно спаяна с нижележащими тканями, снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность. Данный симптом называется симптомом “кровавой росы”.
Другие признаки воспаления выражены незначительно: боль в зоне воспаления несильная, покраснение вокруг очага не очень яркое.
Увеличенные шейные лимфатические узлы уплотнены, но малоболезненные.
Температура тела обычно сохраняется в пределах 37,5-38,5 градусов всего несколько дней и снижается задолго до ликвидации местного воспаления. При токсических формах дифтерии температура тела может повышаться до 39 градусов.
Степень общей интоксикации соответствует величине местного воспаления: чем более выражена дифтерийная фибринозная пленка, тем выше степень интоксикации.
Динамика процесса зависит от введения специфических противодифтерийных средств. Без введения антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС) налет в первые дни болезни очень быстро увеличивается и утолщается.

Инкубационный период равен 2-10 дням.

Основные формы дифтерии:

дифтерия зева (ротоглотки);
дифтерия носа;
дифтерия гортани;
дифтерия редкой локализации (глаза, кожи, уха, наружных половых органов, внутренних органов);
дифтерия раны.

Дифтерия носа

Для дифтерии носа характерно затруднение носового дыхания с необильными серозно-слизистыми или кровянисто-гнойными выделениями, имеющими неприятный запах, эрозии, корочки на коже у входа в нос. При осмотре видны пленки и изъязвления на слизистой оболочке носа. Интоксикация при данной форме дифтерии незначительная, течение вялое.

Дифтерия зева

При осмотре на покрасневшей и припухшей поверхности небных миндалин видны толстые грязно-серые пленки (нередко с примесью желтого или зеленоватого оттенка). Налеты могут распространяться за пределы миндалин и переходить на небные дужки, мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки. Пленки с трудом снимаются, при попытке их удаления образуется кровоточащая поверхность.
Токсическая форма дифтерии характеризуется еще более тяжелым течением: высокая температура отмечается с первых часов заболевания, головная боль, озноб, может быть рвота, боль в животе, бред. Кожа бледно-серого цвета, отмечаются изменения в сердечно-сосудистой системе (учащение сердцебиения, нарушение ритма, падение артериального давления) и в почках. В подчелюстной области и ниже с обеих сторон отмечается выраженный отек подкожной клетчатки. Шея как бы исчезает и сливается с плечевым поясом. Может развиться паралич мышц глотки и мягкого неба, при этом голос становится гнусавым.
У привитых детей может быть катаральная форма дифтерии глотки, при этом общие и местные изменения незначительные, интоксикации практически нет. При осмотре видно незначительное покраснение миндалин с синюшным оттенком, небольшой отек миндалин и дужек, налетов нет.

Дифтерия гортани, или “дифтерийный круп”, “истинный круп”

Дифтерией гортани чаще болеют дети младшего возраста, хотя заболевание может встречаться у детей старшего возраста и у взрослых.
В течении дифтерии гортани выделяют три стадии.
Первая стадия, характеризуется появлением вялости, сонливости, адинамии, бледности кожи, значительным повышением температуры тела. Появляется и постепенно усиливается кашель, который становится лающим, изменяется голос: возникает охриплость, осиплость и даже полное отсутствие голоса.
Кашель вначале хриплый, лающий, затем беззвучный. Изменения голоса объясняются тем, что голосовые складки покрыты фибринозным налетом. Эта стадия может длиться от нескольких часов до нескольких суток.
Вторая стадия. На фоне отсутствия голоса и почти беззвучного кашля появляется затруднение дыхания, это происходит из-за уменьшения просвета гортани. Просвет гортани сужается в результате рефлекторного спазма мышц гортани, а также из-за наличия пленок. Образующаяся пленка легко отделяется от подлежащих тканей, что может послужить причиной внезапной смерти больного из-за закупорки такой пленкой дыхательных путей.
Появляется одышка на вдохе, дыхание шумное, с удлиненным вдохом. Ребенок становится все более беспокойным, мечется, кожа становится бледной, покрывается потом, учащается пульс.
Третья стадия - удушье. Ребенок резко становится вялым, сонливым, дыхание очень частое, поверхностное, пульс еле ощутимый. На этом фоне при отсутствии медицинской помощи может наступить летальный исход.

Дифтерия другой локализации(кожи, половых органов и др.) в большинстве случаев сочетается с одной из вышеописанных форм.

Особенности дифтерии у детей раннего возраста. На первом году жизни дифтерия встречается редко, особенно у новорожденных и детей первых 3-6 месяцев. Чаще наблюдается дифтерия носа, кожи, уха, пупочной ранки и реже – зева (из-за недоразвития небных миндалин). Очень часто заболевание протекает тяжело в виде комбинированных форм. У малышей 2-3-х лет токсические формы дифтерии развиваются в 50 % случаев и в первые двое суток от начала болезни. Характерно быстрое развитие истинного стеноза гортани и раннее присоединение пневмонии.

Осложнения: могут возникать в любом периоде болезни. Самое тяжелое осложнение - инфекционно-токсический шок. Кроме того, может возникнуть миокардит, поражения нервной системы (параличи, парезы), заболевания почек, печени.

Лабораторная диагностика:

бактериологическое исследование материала из очага воспаления;
исследование крови (серологический метод) на выявление специфических антител против возбудителя дифтерии. Обязательно определение специфических антител в процессе болезни с интервалом в 10-14 дней. Диагностическое значение имеет нарастание концентрации антител в 4 раза и более.
Метод иммуноферментного анализа применяют для количественного и качественного определения специфических иммуноглобулинов различных классов.

Все больные дифтерией, независимо от тяжести течения и клинической формы, а также выявленные бактерионосители немедленно госпитализируются в инфекционный стационар!

Лечение:

постельный режим при локализованной форме дифтерии зева назначается на 5-7 дней, при токсической – не менее 30-45 дней.
Питание: в остром периоде дифтерии проводится жидкой или полужидкой пищей. После исчезновения налетов ребенка можно перевести на обычное питание.
Специфическая терапия: антитоксическая противодифтерийная сыворотка, которая нейтрализует токсин. Доза сыворотки определяется тяжестью состояния больного, возрастом, длительностью заболевания. Вводится сыворотка внутримышечно или внутривенно под врачебным контролем. Для определения повышенной чувствительности больного к лошадиной сыворотке проводят пробу перед введением АПДС.

В качестве другого специфического средства используют иммуноглобулин человека с повышенным содержанием дифтерийного антитоксина. При токсических формах заболевания его назначают вместе с АПДС, при локализованной – как основное средство.

антибактериальная терапия: назначается всем больным дифтерией;
дезинтоксикационная терапия с внутриввенным введением растворов,
гормонов коры надпочечников и др.;
рекомбинантные интерфероны (лаферон, виферон) рекомендуют вводить в ранние сроки болезни для снижения частоты осложнений;
симптоматическая и неотложная терапия проводятся в зависимости от симптомов болезни.

Лечение бактерионосителей токсигенных штаммов дифтерийной палочки проводят антибиотиками с одновременным местным назначением бактерицидных средств. Рекомендуется применение кодивака (комплекс антигенов клеточной стенки нетоксигенных штаммов коринебактерий). При введении этого препарата у ребенка формируется специфический противодифтерийный иммунитет и ускоряется выведение возбудителя.

Сроки выписки определяются тяжестью течения заболевания. Обязательным условием является наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалом в 2 дня через 3 дня после окончания антибактериальной терапии.

Профилактика:

неспецифическая. Организация и проведение эпиднадзора за дифтерийной инфекцией с ликвидацией очагов инфекции. Для контактных детей накладывается карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением, бактериологическим исследованием слизи из зева, осмотром ЛОР-врачом. Проводится немедленная вакцинация тех, кто не привит против дифтерии более 5 лет. Всем контактным лицам проводят антибактериальную терапию. В Украине, согласно рекомендациям ВОЗ, назначают эритромицин или бензатин-бензилпенициллин. Если ребенок не получил ни одной прививки против дифтерии, или нет данных о вакцинации, то ему вводят анатоксин дважды с интервалом в 30 дней параллельно с антибиотиками.
Специфическая: иммунизация против дифтерии в соответствии с графиком вакцинации. В Украине первая вакцинации проводится в возрасте 3-х месяцев.

Использованная литература:

Инфекционные болезни у детей/Под ред.проф. В.Н. Тимченко и проф.Л.В. Быстряковой.-СПб.: СпецЛит, 2001.- С. 48-67.
Сміян І.С. та інш. Актуальні питання вакцинопрофілактики інфекційних хвороб у дітей.-Тернопіль:Укрмедкнига, 2001.- С. 71-74.