Деформации носа

Деформации носа бывают врожденные и приобретенные (травма, перенесенные операции, ожоги и др.).

Горб носа. Может быть наследственным признаком и проявляться во втором десятилетии жизни. В некоторых случаях горб является индивидуальным признаком. Такой нос в большинстве случаев образует на всем протяжении спинки дугообразную профильную линию. Высота горба бывает различной: от слегка выпуклого до резко выраженного возвышения.

Чаше горб образуется после травмы. В этом случае на спинке носа появляются асимметричные возвышения, обусловленные костным экзостозом, или возникает остеофит, исходящий из периоста носовых костей.

Костный горб в большей своей части образуется костями носа. В зависимости от величины угла, под которым кости носа находятся по отношению к лобной кости, их длины и формы костный горб бывает более высоким или низким. У лиц с горбатым носом более высокие верхнебоковые хрящи.

Костно-хрящевой горб носа состоит из костной и хрящевой ткани. Костная ткань, представленная костями носа и передненижним краем костной части носовой перегородки, занимает только часть верхнего отдела горба.

Дефекты носа. В связи с выстоянием носа над уровнем окружающих частей лица часто приходится наблюдать его травмы. После травмы необходимо первичное восстановление органа местным перемещением кожи или пластикой на питающей ножке. При невозможности сразу же сделать восстановительную операцию производят первичную хирургическую обработку раны и послойное наложение швов. Дефекты кожи закрывают дермоэпидермальными трансплантатами, стремясь создать наилучшие условия для вторичной пластики. Причинами дефектов тканей носа являются также перенесенные заболевания, последствия ожогов и удаления опухолей. В большинстве случаев это частичные или полные дефекты крыльев, кончика или перегородки носа.

Восстановление носа у лиц молодого возраста, особено у женщин является трудной проблемой, так как только в редких случаях можно использовать такое смещение кожи или формирование лоскутов, которые не вели бы к образованию заметных рубцов. Малозаметными можно сделать следы после выкраивания лоскутов посредине лба. У пожилых женщин с успехом можно использовать лоскуты, выкроенные по носогубным бороздам с верхними или нижними ножками, а также лоскуты, выкроенные с одной или обеих сторон в зависимости от конкретной ситуации и величины дефекта.

Оперативное лечение проводят не ранее 4-6 мес с момента получения травмы. Необходимо учитывать локализацию, размеры, состояние краев дефекта и окружающих тканей. Помимо недостатка тканей сохранившиеся части носа могут быть неправильно расположены или смещены рубцами.

Дефекты спинки носа. При наличии сквозного дефекта в области костно-хрящевого отдела носа производят освежение краев раны окаймляющими разрезами. В области носогубных борозд и щек формируют и выкраивают два кожных лоскута. Отсепарованные кожные лоскуты опрокидывают и сшивают между собой по центру переносицы, сформировав таким образом внутреннюю выстилку полости носа. На лбу выкраивают кожный лоскут, ротируют его на 180° и пришивают к краям дефекта. После приживления лоскута ножку стебля отсекают и возвращают на прежнее место.

Дефекты, крыльев носа. Восстановление крыла носа может быть достигнуто за счет использования тканей, окружающих дефект, путем перемещения его соседних участков или образования лоскута с другой стороны носа в случае достаточных ее размеров.

Рубцовое сужение носового входа. После перенесенного ожога может возникнуть рубцовое заращение носового входа со смещением крыла носа. Для устранения деформации крыла носа и сужения носового входа используют перемещение тканей по типу встречных треугольных лоскутов и пластику лоскутами кожи на питающих ножках.

Деформации кончика носа. Характеризуются наличием различного вида выбуханий крыльев (боковые расширения), западением, раздвоением, остроконечными выпячиваниями арок кончика носа и др. Чаше наблюдается деформация больших крыльных хрящей, трехмерность которых позволяет уменьшать и корригировать концевой отдел носа во всех направлениях.

Выстоящий кончик носа. Образуется в результате деформации больших крыльных хрящей и в редких случаях — абсолютного увеличения медиальных ножек.
В первом случае необходимы эндоназальные разрезы для выделения и частичной резекции хрящей, во втором — промежуточный разрез (полный или низкий), с помощью которого выделяют медиальные ножки и частично укорачивают их горизонтальной резекцией. Дальнейшие мероприятия не отличаются от обычных.

Утолщение кончика носа. Связано с наличием избытка мягких тканей (подкожной жировой основы и соединительной) между медиальными ножками больших крыльных хрящей и в области перехода медиальных ножек в латеральные. Форма и положение крыльных хрящей при этом обычно не изменены. Степень толщины кончика носа зависит от наличия мягких тканей.

Широкий кончик носа. Увеличение размеров кончика носа во фронтальном направлении приводит к увеличению его ширины. Толщина крыльев и кончика носа обычно остается нормальной; такой кончик имеет угловатый вид и уплощенную спинку. Отверстия носовых ходов удлинены. Расширение кончика носа зависит от формы и положения больших крыльных хрящей.

В ряде случаев расширение кончика носа зависит от расхождения медиальных ножек крыльных хрящей.

Провисание перегородки носа. Провисающая перегородка удлиняет нос, придавая его кончику неприятный, с эстетической точки зрения, вид. Носовые ходы открыты, иногда даже зияют, через них видна часть слизистой оболочки носа.

При данной деформации концевой отдел четырехугольного хряща в большинстве случаев не удлинен. Провисание кожной части носовой перегородки происходит за счет утолщения кожи и наличия подкожной основы, расположенной между нижним краем четырехугольно хряща и кожей.

Деформация перегородки носа. Обусловлена искривлением концевого отдела четырехугольного хряща. Он может загибаться в сторону и выгибаться дугой. В некоторых случаях возможна комбинация этих деформаций.

Искривления концевого отдела четырехугольного хряща объединяют в две большие группы.

Боковые отклонения всего нижнего края хряща в правую или левую сторону. При боковом отклонении (вывихе) концевого отдела четырехугольного хряща его нижний край, выступая из-под слизистой оболочки, виден из носового отверстия как прямая линия. В случаях, когда концевой отдел четырехугольного хряща удлинен и закрыт кожной частью перегородки носа, его отклонение или искривление нарушает срединное положение кожной части, которая также отклоняется соответствующую сторону или искривляется.

Желобообразная форма искривления нижнего отдела хряща. Может быть право- и левосторонней. Характерно выстояние хряща в виде выпуклости из-под слизистой оболочки или вместе с кожной частью перегородки носа в среднем или нижнем отделе носового отверстия.

Происходит нарушение правильного положения медиальных ножек больших крыльных хрящей, связанных с концевым отделом хряща, поэтому кончик носа в большинстве случаев при описываемой деформации смещается в сторону.

Длинный нос. Характеризуется острым носогубным углом и иногда свисанием кончика носа.

При длинном носе равномерно удлинены костный и хрящевой отделы, треугольные и крыльные (в продольном и поперечном направлении) хрящи, хрящевая часть носовой перегородки.

Укорочение носа проводят чаще за счет уменьшения длины перегородочного хряща, реже — укорочения боковой стенки носа, которую составляют большие крыльные, треугольные хрящи и кости носа.

Длинный нос, обусловленный чрезмерным выстоянием его кончика. Выдвижение спинки носа вперед происходит за счет увеличения размеров четырехугольного хряща в переднезаднем направлении. Кости носа расширены только в нижних отделах. Крыльные и треугольные хрящи удлинены.

Для устранения дефекта на кончике носа делают широкий наружный разрез в форме птички. Кожу спинки и боковых поверхностей носа широко отслаивают до лобной кости. Спинку носа понижают на величину узкого клина, вершина которого находится у переносицы, а основание —у кончика носа.

Длинный нос, обусловленный свисанием его кончика. Свисание кончика носа может быть вызвано удлинением концевого отдела четырехугольного хряща, образующего острый угол у кончика носа между передним и нижним краями. Форма крыльных хрящей при этом не изменена или изменена незначительно.

Западение спинки носа. Наиболее частые причины: травма и абсцесс перегородки. Западения могут локализоваться в костном, хрящевом и костно-хрящевом отделах.

При западении спинки носа в костном отделе отмечается резкое уплощение костей носа, угол соединения их приближается к 180°. Костная часть носовой перегородки укорочена в переднезаднем направлении на величину, равную высоте нормальной спинки носа в костном отделе. Хрящевая часть носовой перегородки также укорочена в верхнем отделе, где она отходит от костной ткани. Кожа переносицы при врожденном западении не изменена, подвижна и имеется в избытке.

При западении спинки носа в хрящевом отделе форма костной ткани не изменена, деформация располагается между нижним краем костей носа и его кончиком. В основе деформации лежит изменение формы переднего края четырехугольного хряща, где имеется выемка (седловина), распространяющаяся на треугольные хрящи, прикрепленные по бокам. Крыльные хрящи не изменены, кожа тонкая, подвижная.

При западении спинки носа в костно-хрящевом отделе (комбинированное западение) поражены передний край четырехугольного хряща и треугольные хрящи. При этом возникает укорочение костной и хрящевой частей носовой перегородки в переднезаднем направлении. В результате западения спинки носа неизмененный концевой отдел хрящевой части перегородки носа и крыльные хрящи, связанные с концевым отделом хрящевой перегородки, возвышаются над запавшей спинкой, еще более подчеркивая западение (курносый нос).

Тактику хирургического вмешательства, выбор пластического материала, размер и форма трансплантата, способы его введения зависят от локализации и степени деформации носа. Незначительные западения в костном отделе спинки носа могут быть устранены с помощью мобилизующей боковой остеотомии и пластики местными тканями. Значительные западения требуют применения трансплантатов аллохряща.

Искривления носа. Наиболее часто являются следствием неправильно сросшихся переломов костей и хрящей, а также результатом их порочного развития после травмы, перенесенной в детстве.

Костная перегородка при искривлениях носа, как правило, остается недеформированной. Незначительные искривления ее удается обнаружить только у больных с грубыми изменениями в костном отделе носа.

Искривления могут локализоваться в костном, хрящевом или костно-хрящевом отделах. В отличие от других деформаций носа искривления связаны с нарушением функции дыхания, что существенно влияет и на характер операций.

Искривления костного отдела носа. Изолированные искривления костного отдела носа наблюдаются редко. Они обычно захватывают область костей носа и чаще бывают двусторонними. Носовое дыхание при искривлениях костного отдела почти всегда остается свободным. Искривления костного отдела носа подразделяются на односторонний горб, одностороннее вдавление ската, двустороннее искривление ската и искривление корня носа. Для их устранения необходимо произвести четырехкратную мобилизирующую остеотомию и придать скелету носа правильное положение.

Искривления хрящевого отдела носа. Существуют различные виды искривлений хрящевого отдела наружного носа в зависимости от характера деформаций хрящевого отдела перегородки. Особенно резко изменяют форму наружного носа искривления четырехугольного хряща, расположенные под самой спинкой носа или на уровне треугольных хрящей.

При смещении хрящевого отдела наружного носа в сторону четырехугольный хрящ оказывается смещенным в отношении передней носовой ости верхней челюсти, и свободный его край выступает иногда в полость носа, выталкивая при этом одну из медиальных ножек крыльного хряща. Кончик носа, лишенный хрящевой опоры, поворачивается в сторону. Такое смещение хрящевого отдела носа возникает наиболее часто в результате вывиха четырехугольного хряща из борозды в сошнике или его перелома над бороздой.

Особенно часто происходит смещение только переднего отдела четырехугольного хряща из передней носовой ости верхней челюсти, где он особенно слабо фиксирован с помощью фиброзной капсулы. Помимо этого, часто отмечается серпообразное или S-образное искривление хрящевого отдела носа, крайне неблагоприятное в смысле дальнейшей коррекции. При искривлениях хрящевого отдела носа часто нарушается носовое дыхание, резко выраженное при S-образных деформациях четырехугольного хряща. Слизистая оболочка полости носа бывает отечна, в области гребней и шипов четырехугольного хряща истончена и рубцово изменена. Гребни наиболее часто располагаются во фронтальной плоскости и идут от спинки до дна полости носа.

Лимфангиома. Образуется из лимфатических сосудов. Вследствие соединительнотканного перерождения лимфангиома может с возрастом исчезнуть самопроизвольно. Однако она может достигать больших размеров и, не причиняя боли, беспокоить в косметическом отношении, особенно располагаясь на таких местах, как нос, щеки. Опухоль подвижна, безболезненна, мягкая на ощупь. Лимфангиома носа расположена всегда в области хрящевого отдела. Удаляют ее через разрез на кончике носа, однако полностью удалить ее обычно не удается, так как она не имеет обычно четких границ, поэтому рекомендуют во избежание рецидива слегка прижечь стенку раневой полости с помощью аппарата для диатермии.

Иногда наблюдаются лимфангиомы в виде отдельных узлов (лимфома). Такую опухоль удается удалить всю целиком.

Липома. Опухоль, развивающаяся из жировой ткани. Липому, расположенную в области носа, удаляют через разрез в виде птички на кончике носа.

Несращение кончика носа. Степень деформации различна: от незначительной ширины желобка, разделяющего кончик носа в вертикальном направлении, до тяжелой аномалии.

При невыраженной деформации на кончике носа наблюдается узкое глубокое вдавление. Носовая перегородка широкая и короткая.

Ринофима. Доброкачественная опухоль, характеризующаяся разрастанием всех элементов кожи, особенно сальных желез и соединительной ткани.

В первой стадии отмечаются покраснение кожи носа, расширение сосудов с появлением телеангиэктазий. Поверхность пораженной части гладкая, ткани одинаково гипертрофированы, кожа уплотнена, сильно натянута, приобретает фиолетовую окраску (фиброзная форма).

Если процесс не купируется, то в области кончика и крыльев появляются мягкие бугристые образования с гладкой или шероховатой поверхностью, просветы и выводные протоки сальных желез расширяются. Узлы увеличиваются, а те из них, которые имеют ножку, опускаются ниже края крыльев и носовой перегородки, полностью изменяя очертания носа.

Хрящи не изменяются, однако в результате постоянного давления они могут деформироваться и истончаться, терять эластичность. Разрастания чаще наблюдаются на коже носа, щек, но могут возникать на подбородке (ментафима), в области ушной раковины (отофима).

По внешнему виду различают два типа ринофимы: гладкий, бульбозный с более или менее равномерным увеличением всего носа и много дольчатый в виде бесформенной узловатой массы, изрытой бороздами.

Фиброма. Опухоль из соединительной ткани и сосудов. Бывает различной величины — от горошины до грецкого ореха, иногда и больше. Локализуется на щеках, подбородке и носу. Обычно опухоль плотно спаяна с окружающей кожей, поэтому ее выделяют скальпелем. На носу фиброма располагается чаще в хрящевом отделе в виде резко выступающего образования. При локализации опухоли в верхнем отделе кончика носа ее удаляют вертикальным разрезом кожи, убрав излишек последней. Если фиброма расположена ближе к перегородке носа, ее удаляют через разрез параллельно краям отверстий носа, излишек кожи срезают.

По материалам "Справочника по врачебной косметике",
под редакцией д.м.н. профессора Б.Т.Глухенького