Стенокардия. Откуда берется боль?

Конотопская Татьяна

Строение сердца

Сердце представляет собой мышечно-полый орган, работающий по принципу насоса. Его стенка состоит из трех слоев: эндо, мио и эпикарда. Основную массу и толщину стенки занимает миокард (лат. mios-мышца,cor-сердце). На него ложится основная нагрузка - именно его волокна сокращаются, обеспечивая беспрерывный ток крови по организму. По своему строению миокард является поперечно-полосатой мышцей и во многом аналогичен скелетной мускулатуре. Изнутри и снаружи он покрыт соединительно-тканными оболочками, названными соответственно эндокардом и эпикардом. Эндокард выстилает полость сердца и укрывает поверхность клапанов. Вместе с начальными отрезками крупных сосудов сердце заключено в мембранозный мешок - перикард, или околосердечную сумку. Полость сердца состоит из 4 камер (2 предсердий и 2 желудочков), разделенных перегородками. Между предсердиями и желудочками, а также между желудочками и основными сосудами имеются клапаны, препятствующие обратному току крови. Предсердия принимают кровь от крупнейших вен организма, подают в желудочки, которые выталкивают её в основные артерии - аорту и легочной ствол. Из правого желудочка начинается так называемый малый круг кровообращения: кровь, насыщенная углекислым газом, поступает в легочную артерию. Попав в легкие, вследствие газообмена с воздухом, она получает порцию кислорода, избавляется от лишнего углекислого газа и по легочным венам возвращается к сердцу, в левое предсердие, а затем и в левый желудочек. Отсюда берет свое начало большой круг кровообращения. Из левого желудочка кровь выбрасывается в аорту, достигает всех органов, отдает им добытый кислород, забирает углекислый газ и по полым венам снова мигрирует к сердцу, в правое предсердие, потом в правый желудочек.

Кровообращение

Как и любой другой орган, сердце должно получать питание и кислород, освобождаться от накопленных продуктов обмена. Поэтому, несмотря на то, что в его полости одномоментно содержится до 600 мл крови, сердце получает её и через систему собственного кровообращения, которое называется коронарным. Коронарные артерии отходят от самого начального участка аорты и кровоснабжают миокард. Их основные ветви (3) располагаются по наружной стенке сердца и образуют внутристеночные веточки, пронизывающие толщу миокарда, обеспечивая питанием все его слои. Коронарные вены сопровождают одноименные артерии, они возвращают "отработанную" кровь в правое предсердие.

Сердечный цикл

Работа сердца в идеале осуществляется бесперебойно и беспрерывно на протяжении многих лет. Это происходит благодаря тому, что в сердечном цикле периоды работы (то есть систолы - сокращения) четко чередуются с периодами отдыха (диастолы - расслабления). Для постоянной частоты сердечных сокращений соотношение систолы и диастолы - величина постоянная. Причем время отдыха значительно превышает время работы, что является очень важным для "восстановления сил". Ведь именно в период расслабления миокард получает питание из коронарных артерий, во время сокращения они пережаты.

Болезнь или симптом?

Стенокардия одновременно является заболеванием (формой ишемической болезни сердца) и клиническим синдромом. В первом случае наиболее частой причиной стенокардии служит атеросклероз коронарных артерий, который приводит к значительному сужению их просвета, а, следовательно, к невозможности адекватного кровоснабжения миокарда. Синдром стенокардии при неизмененных артериях характерен прежде всего, для аортальных пороков.

Откуда берется боль?

По определению, стенокардия - боль или дискомфорт в грудной клетке, возникающие вследствие ишемии (недопитания) миокарда и обусловленные несоответствием между потребностями миокарда в кислороде и возможностью его доставки. Например, в условиях физической нагрузки для обеспечения необходимым кислородом скелетных мышц, сердце должно перекачать на 30% больше крови, чем в покое. Соответственно, и само должно получить кислорода на 30% больше. Если же, по каким-либо причинам, это обеспечить невозможно, появляется ишемия миокарда, а затем боль. Механизм возникающей боли связан с образованием и накоплением в ишемизированной ткани определенного фактора - субстанции P (от pain-боль). Это вещество раздражает нервные окончания вегетативной нервной системы, которые и передают информацию в центр боли. Очевидно, что данный механизм чрезвычайно важен и нужен, т.к. возникшая боль заставляет человека остановиться и прекратить ту физическую нагрузку, которую не может обеспечить его сердце.

Формы стенокардии.

Все формы стенокардии принято делить на стабильные и нестабильные. К стабильной стенокардии относятся стенокардия напряжения и покоя.
Вышеописанный вариант является примером стабильной стенокардии напряжения (ССН), которая встречается наиболее часто. В зависимости от переносимости больным физических нагрузок, его патологию относят к одному из 4 функциональных классов ССН. Это сделано с целью удобства наблюдения за течением заболевания, дифференцированного подхода к лечению и выяснению прогноза. Мы говорим об этом здесь, т.к. отнесение больного к одному из функциональных классов базируется на его личном опыте. Итак, понаблюдайте за собой. Если приступ стенокардии вызывается какой-то необычной повышенной физ. нагрузкой - вы относитесь к самому легкому классу - первому. Если он возникает при ходьбе по ровному месту более чем на 500м или при подъеме больше чем на 1 этаж - ваш класс второй. К третьему функциональному классу относятся пациенты, у которых приступ провоцируется ходьбой по ровной местности на расстояние от 100 до 500 м либо же подъемом менее этажа. Возникновение боли при малейшей физ. нагрузке, дает основание отнести пациента к 4 ФК стенокардии напряжения.
Стенокардия покоя, как видно из названия, возникает без увеличения потребности миокарда в кислороде, т.е. вне нагрузок. В основе её развития лежит уменьшение коронарного кровообращения вследствие спазма сосудов. В большинстве случаев она сочетается со стабильной стенокардией напряжения.
Нестабильная стенокардия (предынфарктное состояние, острая коронарная недостаточность) занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Выделяют впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию. Максимальный срок, в течение которого может звучать этот диагноз, ограничен месяцем. Принято считать, что за это время нестабильная стенокардия трансформируется либо в стабильную, либо в инфаркт, либо в исчезновение приступов вообще.

Диагностика.

К методам, используемым для диагностики стенокардии, относят ЭКГ, в т.ч. с нагрузочными тестами, сцинтиграфию миокарда, радионуклидную вентрикулографию, двухмерную эхокардиографию, коронарографию и т.д. Мы остановимся на тех, которые наиболее часто используются в клиниках Украины.
На ЭКГ можно увидеть специфические признаки, позволяющие говорить о наличии ишемии миокарда. Проблема заключается в том, что в покое они отсутствуют, соответственно стандартная ЭКГ имеет ограниченное значение. С целью их обнаружения проводят так наз. холтеровское мониторирование, суть которого заключается в постоянной регистрации ЭКГ на протяжении какого-то времени (чаще всего суток). При этом пациент ведет обычный образ жизни. Этот метод исследования дает возможность "засечь" эпизоды ишемии, сравнить время их появления на пленке с наличием боли, а также физической или эмоциональной нагрузкой, оценить выраженность патологических изменений и эффект терапии.
Нагрузочные тесты - самый ценный неинвазивный метод диагностики стенокардии. Суть его заключается в моделировании ситуации увеличения потребности миокарда в кислороде под строжайшим наблюдением врача и регистрации в этот момент признаков ишемии. Противопоказанием к проведению нагрузочных тестов являются нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, тяжелые аритмии, выраженная сердечная и дыхательная недостаточность, высокая артериальная гипертензия (АД выше 200/130 мм.рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 100 уд. в мин). Существуют 3 основных разновидности нагрузочных тестов: физ. нагрузки на велоэргометре и тредмилле, электрокардиостимуляция, фармакологические пробы. При любом методе нагрузке используют один из способов регистрации ишемии: ЭКГ, эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда. На практике наиболее часто используют физические нагрузки на велоэргометре или тредмилле с ЭКГ-контролем. Велоэргометр - это специальный велосипед, а тредмилл - не что иное, как беговая дорожка с возможностью изменения угла подъема и скорости бега. По специальным таблицам с учетом возраста и пола рассчитывают величину допустимого уровня нагрузки. Пробу прекращают по её достижении без симптомов ишемии (результат пробы - отрицательный - стенокардии нет) или при появлении признаков ишемического ответа (результат положительный - стенокардия есть).
В сложных для диагностики стенокардии случаях проводят коронарографию, информативность которой чрезвычайно высока. Суть метода состоит в избирательном контрастировании и визуализации коронарных артерий с использованием рентгенаппаратуры. Предварительно с этой целью через бедренную или подключичную вену к ним подводят катетер. С помощью коронарографии можно установить степень, место и количество стенозированных (суженных) участков артерий.

Лечение.

Лечение стенокардии направлено на: устранение факторов, способствующих развитию ангинозных приступов, купирование и предотвращение приступов, улучшение выживаемости больных.
Устранение факторов риска ИБС, а соответственно и стенокардии, включает в себя следующие мероприятия: отказ от курения, регулярные физ. нагрузки, ограничение потребления жиров, поддержание "идеальной" массы тела, избегание употребления более 30 г алкоголя в день.
Рекомендации по устранению причин, способствующих возникновению приступов стенокардии, заключаются в предотвращении ситуаций, повышающих потребность миокарда в кислороде. К ним относятся следующие:

избегать физ. нагрузок или эмоциональных факторов, которые вызывают боль, а при невозможности этого профилактически принимать антиангинальные препараты;
избегать физ. нагрузок на фоне других провоцирующих факторов: в холодную, ветреную погоду, после сна, после обильного приема пищи;
при лечении сопутствующих заболеваний не принимать препараты, увеличивающие потребность миокарда в кислороде.

Лекарственная терапия стенокардии основана на применении 3 основных групп препаратов, расширяющих коронарные сосуды: нитратов, в-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов. Используют их с 2 основными целями. Для купирования приступов стенокардии препаратами выбора являются быстродействующие формы: это нитраты (нитроглицерин в таблетках, аппликациях, аэрозолях, ампулах) и нифедипин в таблетках. Наиболее частым способом их употребления является сублингвальный прием (под язык), хотя все большее распространение получают спреи. С целью предотвращения приступов принимают все вышеперечисленные группы препаратов: длительно действующие нитраты (сустак-форте, нитросорбид), в-блокаторы (метопролол, атенолол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин). Начинают лечение обычно с самых простых и дешевых средств - нитратов, при их неэффективности или плохой переносимости, наличии сопутствующей патологии подключают другие группы. Рекомендуем для надежности предоставить выбор лекарственной терапии врачу и в точности выполнять его рекомендации.