Сердце в руках хирургов<br>ИССХ им. Н. Амосова АМНУ

Многим людям надо пересмотреть свои взгляды на кардиохирургию как "медицину отчаяния". Если операция показана - лучше сделать ее раньше, когда запасы здоровья еще не подорваны окончательно какими-то осложнениями. Шаг за шагом, пройдя драматический путь побед и разочарований, медицина подступала к "святая святых" человеческого организма, освоив технику операций на открытом сердце, создав искусственные клапаны сердца, научившись имплантировать кардиостимуляторы. Прорывом стала пересадка сердца, но и она не решает всех вопросов. Разумеется, доступность кардиохирургии для населения, как одной из самых затратных и высокотехнологичных областей медицины, требующей дорогостоящего оборудования и лекарств,- показательна для экономически высокоразвитых государств. Общедоступность кардиохирургии в Украине - стратегическое направление здравоохранения.

Интервью сВиталием МАКСИМЕНКО, профессором, заместителем директора ИССХ им. Н. Амосова АМНУ

МД - Виталий Борисович, насколько в Украине доступна кардиохирургия?

В. М. - В достаточной степени, поскольку кроме нашего института, на территории Украины существует еще 14 кардиоцентров (2 из них в Киеве). Почти в 30 центрах по всей территории Украины у пациентов есть возможность имплантировать электрокардиостимуляторы. Сейчас эта процедура уже стала обычной, хотя 15-20 лет назад она была новшеством и возможность выполнить ее была только на базе единственного лечебного учреждения. Совсем недавно на базе нашего института создан "Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МЗУ", который появился из недр отделения реанимации и кардиохирургии новорожденных ИССХ (еще 10 лет назад операции на сердце новорожденным не выполнялись).
По международным стандартам в Украине должно выполняться 35 тысяч кардиохирургических операций в год. Фактически выполняется порядка 7 тысяч, значит, потребность удовлетворяется примерно на 20%. Но еще никому из тех, кто обратился за помощью, не было отказано. Люди мало информированы о том, что заболевания сердца лечатся радикальными хирургическими методами. Например, при ишемической болезни сердца, которая проявляется в сужении коронарных сосудов. Если человек испытывает боли в сердце, значит, как минимум, один коронарный сосуд у него сужен на 70%. Медикаментозным лечением можно снять болевые приступы, даже сделать их реже, уменьшить зону инфаркта, в случае его возникновения, но устранить такое сужение сосуда уже невозможно. И здесь на помощь приходит хирургия.

МД - Зная экономические неурядицы в нашей стране, неужели основная причина 20% проведения операций от общего числа нуждающихся - это необращаемость и неинформированность?

В. М. - До недавнего времени фактически так и было. Финансовая причина была основной, ведь кардиологические операции имеют свою специфику: требуют дорогостоящего одноразового оборудования, дорогих лекарств. В Литве, например, минимальная стоимость самой дешевой кардиооперации около $15 тысяч, в западноевропейских странах - $ 30-40 тысяч. У нас же, благодаря опыту и технологиям, разработанными сотрудниками института, себестоимость самой несложной операции составляет $ 60, самой сложной - $ 2 тысячи (расходные материалы + лекарства). Можно смело говорить о том, что у нас самая экономная кардиохирургия. В этом году государство значительно увеличило бюджетное финансирование института, что привело к резкому увеличению поступления больных. Только за первый квартал 2004 года выполнено на 500 операций больше, чем за этот же период прошлого года. Есть реальная перспектива в этом году спасти на 2 тысячи больных больше, чем в прошлом. Однако, тех, кому можно отсрочить операцию, приходится ставить на очередь. Например, на аорто-коронарное шунтирование - очередь до ноября.

МД - Существуют ли платные услуги на базе института?

В. М. - Все больные лечатся абсолютно бесплатно: дети с середины 2003 года, взрослые - с февраля 2004. С увеличением финансирования отпала необходимость заниматься попрошайничеством - писать письма на предприятия, в регионы. Отсутствие планомерного финансирования операций со стороны регионов было основным камнем преткновения в формировании потока пациентов. Сейчас этот гордиев узел разбит, и основная масса людей идет к нам.

МД - Как пациенты поступают на лечение именно в институт имени Н. Амосова?

В. М. - Лечащий врач дает направление, и пациент попадает на прием в нашу поликлинику. Заниматься рутинной первичной диагностикой у работников института просто нет физической возможности, и это не их задача. Они проверяют и уточняют диагнозы, поставленные на уровне первичной врачебной помощи. Институт является высокоспециализированным учреждением. За год через поликлинику проходит около 25 тысяч больных, через стационар - более 5 тысяч, выполняется более 4 тысяч операций.
Послеоперационное качество жизни и послеоперационная смертность являются основными критериями качества проведения операций, по этим показателям мы находимся на уровне лучших зарубежных клиник. Тем более, что при аорто-коронарном шунтировании сейчас освоена методика операции на работающем сердце, при которой не используются аппараты искусственного кровообращения, что дает возможность во время операции минимально травмировать сердце. Через неделю после этой сложной операции больные выписываются домой.

МД - Вы упомянули, что себестоимость операции состоит из затрат на лекарственные препараты и дополнительные медицинские материалы. А как оценивается и вознаграждается труд медработников?

В. М. - Люди просто получают зарплату. И не секрет, что у медицинских работников и работников науки она не соизмерима с затраченным трудом. Тем более, при том большом потоке больных, который сформировался за последнее время. Плановые операции идут и днем, и ночью. Люди работают в 2-3 смены. Если пациенты поступают с запущенной патологией, то эта помощь не откладывается "на очередь". Персонал перегружен функциональными обязанностями. Плюс к этому, - у всех переработки по времени. И это при высочайших требованиях и ответственности. Конечно, при такой оплате труда государством есть риск, что высокопрофессиональные специалисты могут покинуть работу. В настоящее время труд медработников в стационарах финансируется в зависимости от количества койко-мест, а хирургическая активность никак не оплачивается. Надоело оперировать днём и ночью? - уходи в любое другое учреждение, зарплата не уменьшится. Необходимо, чтобы в хирургии зарплата всего персонала зависела от количества и сложности выполненных операций. Тогда появится стимул и хоть какая-то справедливость в оплате интенсивного и высокоспециализированного труда. Часто операции заканчиваются ночью, транспорт не ходит, такси - не для наших зарплат. Только в этом году было несколько хулиганских нападений на медсестёр и врачей после ночных операций.

МД - Насколько уровень кардиологической помощи в Украине соответствует мировому по разработке и внедрению новых технологий?

В. М. - Врачи института владеют техниками всех операций, которые выполняют за рубежом, кроме трансплантации сердца, но это удел Института трансплантологии. Качество проведения операций, в первую очередь, зависит от опыта и профессиональной подготовки врачей и ученых, от человеческого фактора, и в меньшей степени - от технического. Безусловно, новое оборудование необходимо, но даже в период экономического кризиса, в эпоху 90-х, у нас планомерно улучшались результаты, появлялись новые операции. Но так долго продолжаться не может, человеческий ресурс почти исчерпан, а оборудование изношено. Необходимо срочное переоснащение института новым, современным оборудованием, потому что есть риск, что операции вообще прекратятся, и нечего будет улучшать.

МД - Случались прецеденты, когда специалисты института рекомендовали кардиохирургическое лечение за рубежом? Ведь рынок услуг наводнен этой информацией.

В. М. - Если у пациента есть средства и он хочет лечиться за границей - это дело выбора, но бюджетные средства для оплаты кардиохирургического лечения за рубежом использоваться не должны. Напротив, даже были случаи, когда пациенты из дальнего зарубежья обращались к нам за помощью, и это были сложные, но успешные операции. Платные услуги оказываются только иностранным гражданам. За рубежом медицина - это бизнес, это рынок, и за него борются те, кто там работает. У нас - это вопрос престижа и чести - то, что мы можем сделать не хуже, чем за рубежом. И делаем мы это ежедневно.

МД - В Европе и США высокотехнологичные операции стоимостью не один десяток тысяч долларов осуществляются либо за счет государства, либо через систему развитого медицинского страхования. В Бельгии, например, имплантация искусственного левого желудочка сердца включена в список операций, которые проводятся по системе обязательного медицинского страхования. Операции такого уровня возможны в Украине?

В. М. - Необходимо соизмерять уровни потребности и экономической целесообразности. Поэтому искусственные желудочки сердца в Украине не имплантируются. Цена только самого изделия достигает $ 10 тысяч, не говоря о самой операции, сопутствующих медикаментозном лечении и стационарном оборудовании. Имплантация таких усройств - это только часть технологии лечения полностью неработоспособного сердца. Если вся технологическая цепочка не доведена до уровня ежедневных, рутинных процедур, только имплантация искусственного желудочка никого не излечит. Поэтому, сегодня имплантация искусственных желудочков не первостепенный вопрос не только в Украине. Когда при обсуждении медицинских вопросов заходит речь о деньгах, в каждом конкретном случае присутствует большая доля драматизма: наряду с экономическими, встают этические проблемы. За эти же деньги можно спасти жизнь 5 пациентам, проведя менее дорогостоящие но более эффективные операции. Целесообразнее основные усилия направлять сегодня на помощь роженицам, новорожденным, а также на хирургическое лечение наиболее распространённых врождённых и приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих первое место в структуре смертности населения.

ОПЕРАЦИЯ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Операция аорто-коронарного шунтирования - это формирование нового сосуда в обход суженного участка коронарной артерии. Для этого может быть использована вена, взятая из подкожной клетчатки или грудная артерия. Специальное устройство обездвиживает только тот участок сердца, на котором работает хирург, при этом сердце продолжает сокращаться и практически не травмируется. Она требует гораздо большего напряжения и мастерства от хирурга и анестезиолога, чем такая же операция с искусственным кровообращением, зато максимально щадит больного, и он через несколько дней может идти домой.

КЛАПАН В СЕРДЦЕ

Искусственные клапаны сердца и их имплантация - это медицина высоких технологий. Сегодня в Украине тысячи больных с протезами клапанов сердца живут полноценной жизнью. В ИССХ им. Н. М. Амосова приходят на консультацию больные, которым искусственные клапаны сердца имплантированы 30-40 лет тому назад. Это были клапаны простейших конструкций, и они эффективно работают до сих пор.

Искусственный клапан сердца - это концентрат изящных инженерных решений. Он физиологичен, надёжен и продлевает жизнь на десятки лет тем, кто обречён болезнью на смерть в течении ближайших 2-5 лет. Конструкция современных клапанов универсальна, и незначительные различия не являются принципиальными для больных. Выбор клапана - это удел профессионалов. Он зависит от анатомических индивидуальных особенностей сердца пациента и заболевания. Поэтому больным следует в данном вопросе полагаться на мнение кардиохирурга. Человек с искусственным клапаном сердца вынужден всю жизнь принимать препараты снижающие свёртываемость крови и периодически контролировать свой протромбиновый индекс. И всё-таки, замена клапанов сердца - это колоссальное достижение современной медицины, которое превратилось в рутинную практику и иногда недооценивается современниками. Ежегодно эти операции спасают жизни более чем 500 жителям Украины. Пионером создания клапанов сердца был великий хирург и учёный Н. М. Амосов, создавший и первый в мире применивший атромбогенный клапан сердца.

Материал подготовила Елена СКВОРЦОВА

Журнал "Мой ДОКТОР", №3, 2004 г.