Желчекаменная болезнь

Невозможно обьяснить важнейшие вопросы, связанные с желчнокаменной болезнью без понимания того, как образуется и транспортируется желчь.
Печень человека, а точнее ее клетки постоянно образуют желчь от 500 мл до1 литра в сутки, которая необходима для переваривания пищи, в основном жиров. Из желчных капилляров печени желчь попадает в более крупные печеночные протоки и далее через общий желчный печеночный проток выделяется в двенадцатиперстную кишку . Поступление желчи из этого протока в двенадцатиперстную кишку регулируется мышцей т.н. “сфинктер Одди”. Когда пищи в двенадцатиперстной кишке нет сфинктер закрыт и желчь поступает. При этом желчный пузырь может растягиваться. В нем желчь может накапливаться и храниться длительное время.

Желчные камни или желчные конкременты - это проявление желчнокаменной болезни, в понятие которой входит весь комплекс болезненных факторов и процессов протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях.

Состоят камни из обычных компонентов желчи - билирубина (пигмент), холестерина, кальция.. Размеры камней бывают различными - от песчинок (песок) до нескольких сантиметров. Чтобы камень вырос от песчинки до 1 см необходимо не менее 6 месяцев. Форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника и пр. Конкременты могут иметь разную прочность - от очень прочных до хрупких рассыпающихся при нажатии пальцем или могут быть мягкими, пропитанными желчью в виде "глины", "замазки". Поверхность камней может быть ровной, полированной или с трещинами и шипами. Чаще всего желчные камни образуются в желчном пузыре. Называют это - калькулез желчного пузыря или холелитиаз, реже в желчных протоках печени - холедохолитиаз. Количество конкрементов в желчных путях может быть тоже разным - от одного до нескольких десятков и даже сотен. Но достаточно одного конкремента, чтобы вызвать тяжелые осложнения этой болезни. Причем мелкие камни более опасны.

Причина образования камней желчного пузыря

Нет единой теории полностью обьясняющей причины и механизмы образования желчных камней. Называют такие причины как - нарушение обмена веществ, воспалительные изменения стенки желчного пузыря, застой желчи в желчных путях и др. Ответ на вопрос о причинах в большинстве случаев лежит в плоскости здорового образа жизни и здорового питания. Образование желчных камней это осложнение болезни обмена веществ.Чаще страдают женщины. Образ жизни влияет на возникновение желчнокаменной болезни: переедание, малая подвижность, особенно при сидячей работе, нерегулярное питание, ожирение.

Рис.Схема "движения" желчи.

Развитие болезни.

Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, т.к. в нем желчь может застаиваться дольше, чем в печеночных протоках. Камни могут находиться в нем не нарушая, почти не нарушая, его функции и не вызывая никаких расстройств длительное время. Человек может вообще не узнать, что у него были камни в желчном пузыре.

Камни, находящиеся в желчном пузыре могут вызывать спазм или расширение желчного пузыря. Эти явления могут сопровождаться кратковременными или длительными приступами боли разной интенсивности под правой реберной дугой. Если в стенке желчного пузыря не развивается воспаление, то боль проходит без заметных последствий ("покололо и прошло"). Такие нарушения двигательной функциии желчного пузыря часто называют - желчными, печеночными коликами..
Однако, камни способствуют не только функциональным расстройствам, но могут вызывать и воспалительные изменения в желчном пузыре и соседних органах. Камни могут травмировать стенки пузыря, создавая предпосылки к травматическому и микробному воспалению. Если к тому же вместе с потоком желчи из желчного пузыря через пузырный проток проталкиваются камни, то последние в лучшем случае просто затрудняют отток желчи из желчного пузыря, а в худшем застревают в протоке блокируя выход (и вход) из желчного пузыря. В любом случае создаются условия для застоя желчи, что ведет к прогрессированию воспаления, которое может развиваться разными темпами (от нескольких часов до нескольких суток). В этом случае имеет место острое воспаление желчного пузыря. Степень и скорость этого воспаления могут быть различными - от небольшого отека стенки до полного ее разрушения и разрыва (перфорации) пузыря. Таким образом развиваются опасные для жизни осложнения желчнокаменной болезни. Распространение воспаления со стенки желчного пузыря на брюшину и органы брюшной полости приводит к перитониту (воспаление брюшины). Итогом всех этих осложнений является инфекционно - токсический шок и полиорганная недостаточность, которые проявляются нарушением функций жизненно важных органов - сердца, сосудов, почкек, печени, головного мозга. Если воспаление в стенке желчного пузыря окажется сильным, а размножающиеся микробы токсичными, то инфекционно - токсический шок может развиться значительно раньше перфорации, абсцедирования или перитонита. Вывести человека из такого состояния и избежать смерти чрезвычайно сложно даже с использованием самых современных средств реанимации и интенсивной терапии.
Таким образом, основные клинические проявления болезни:

Боль в правом подреберье, разной интенсивности. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться. Часто боль отдает под правую лопатку, между лопаток, в правую ключицу и там даже может быть сильнее, чем под ребром. Может отдавать в область сердца (реже) и иногда сопровождаться аритмией (нарушением ритма сердечных сокращений). Боль чаше, но абсолютно не обязательно, возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует желчи для переваривания и вызывает сокращение желчного пузыря. На рвоту ориентироваться не стоит - она может быть, а может и не быть.
При желчной, печеночной колике боль длится от нескольких минут до нескольких часов и затем полностью проходит.
При остром воспалении желчного пузыря - от нескольких часов и более (сутки, недели). Характерно, но опять же не обязательно повышение температуры выше 37.0. Стихание боли не всегда свидетельствует о уменьшении воспаления. Очень часто боль в начале сильная, затем слабеет, а воспалительный процесс прогрессирует. Лишь полное отсутствие боли в течение последующих 2-3 суток, наряду с нормализацией температуры являются признаками купирования воспаления.
Для хронического воспаления характерна периодически возникающая боль в правом подребеье разной интенсивности и длительности, чувство тяжести и дискомфорта в этой зоне.
При камнях в общем желчном протоке , боли вообще может не быть (если камень не препятствует оттоку желчи
При воспалении желчных путей печени , к симптомам желтухи, присоединяется высокая скачущая температура (38-40) с ознобами, резкая общая слабость.
При воспалении поджелудочной железы (панкреатите) характерна постоянная интенсивная боль во всей верхней половине живота, в околопупочной области. Боль часто отдает в поясницу, справа, слева, иногда слева сильнее, посередине - опоясывает в виде пояса. Наблюдается вздутие живота, характерна рвота, часто многократная.

Распознавание. Распознаванию камней способствуют ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, холангиография, холецистография, последняя не рекомендуется при желтухе.
УЗИ - метод основанный на отражении ультразвуковых волн от тканей разной плотности и отображении полученного в результате такого сканирования изображения внутренних органов на мониторе. Этот метод оказался чрезвычайно эффективным и безопасным в диагностике камней и других патологических процессов в желчных путях, печени и поджелудочной железе. Он значительно повысил точность диагностики. Незаменим этот метод для диспансеризации и выявления желчнокаменной болезни. Однако, точность УЗИ в значительной степени зависит от квалификации специалиста проводящего исследование, индивидуальных особенностей анатомии пациента , подготовленности его к исследованию, размеру, количеству и локализации камней, качества УЗ-аппаратуры и других факторов. Не всегда заключение УЗИ - "Камни желчного пузыря" соответствует истине. За камни могут быть приняты другие анатомические структуры, содержимое двенадцатиперстной или толстой кишки. И наоборот, запись в амбулаторной карте (или истории болезни) - "Камней в желчном пузыре нет" также бывает ошибочной. Камни могут плохо визуализироваться или вообще могут быть не видны. Особенно камни мелких размеров. Нередко встречается ситуация когда из 4-5 УЗ исследований на протяжении 2-3 месяцев у одного и того же пациента то находят камни, то нет, то опять они "появляются". Еще большую осторожность следует проявлять в отношении заключений по выявлению конкрементов в желчных протоках печени, в общем желчном протоке.

Лечение. В настоящее время преобладает холецистэктомия - удаление желчного пузыря с камнями. При камнях, свободно "лежащих" в полости желчного пузыря и состоящих только из холестерина, размером не более 2 см, их можно растворить хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотой. Курс лечения длится год и дольше, через несколько лет более чем у половины больных вновь образуются камни. Другой специфический метод - экстракорпоральпая волновая ударная литотрипсия (разрушение камней ударной волной, которую создают специальные генераторы). Показания для этого вида лечения ограничены холестериновым составом камней, их количеством не более трех, размером не свыше двух сантиметров, сохранением функции желчного пузыря, что необходимо для эвакуации остатков камней. Метод противопоказан при беременности, аневризме сосудов брюшной полости, воспалительных заболеваниях желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, нарушении свертывания крови, наличии водителя ритма, приеме медикаментов, влияющих на свертывание крови.

В настоящее время используют новую, менее травматичную методику хирургического лечения - лапароскопическая холецистэктомия. Суть этого метода заключается в следующем. Под общим наркозом брюшную полость надувают через прокол брюшной стенки специальной газовой смесью для создания полости с хорошим обзором и возможностью последующего введения аппаратов. На брюшной стенке, в правом подреберье и над пупком, делаются 4 сантиметровых разреза (около пупка двухсантиметровый). Через них в брюшную полость вводят специальный аппарат в виде трубки (лапароскоп) оснащенный микровидеокамерой, которая передает изображение из брюшной полости на телевизор. Через другие проколы в брюшную полость вводят разные длинные микрохирургические инструменты-манипуляторы (ножницы, зажимы, электрокоагуляторы для предотвращения кровотечения или его остановки и т.д.), которыми и выполняется само оперативное вмешательство. Хирург манипулирует этими инструментами вне брюшной полости пациента, а ориентируется при этом на изображение в телевизоре (т.е под контролем лапароскопа с видеокамерой распологающейся внутри брюшной полости). Удаление желчного пузыря протекает по обычной схеме. Он вместе с камнями извлекается из брюшной полости через один из разрезов (обычно у пупка). Маленькие разрезы позволяют свести к минимуму кровотечение и боль в послеоперационном периоде. Пациенты самостоятельно встают уже на второй, а иногда и на первый день после операции. Быстрее восстанавливается функция кишечника. На вторые сутки разрешается питание. По сравнению с традиционным вмешательством через широкий доступ, уменьшается риск образования рубцовых сращений внутри брюшной полости после операции (т.н.спаек), послеоперационных грыж, нагноений и других осложнений.
Есть у этого метода и определенные ограничения, недостатки. Во-первых, не всегда таким способом удается удалить желчный пузырь. Это бывает при атипичном анатомическом строении этой зоны. В таких случаях, а также при некоторых других ситуациях осуществляется переход к традиционной методике холецистэктомии через широкий доступ. Во-вторых, не всегда лапароскопом можно провести ревизию брюшной полости также хорошо как это можно сделать глазами и руками. Кроме этого, раздувание брюшной полости газовой смесью несколько усложняет проведение наркоза и создает дополнительный риск, особенно для пациентов с больным сердцем и легкими. Сложная аппаратура, приемы манипулирования инструментами требуют от хирурга специальной дополнительной подготовки. Этот метод может быть противопоказан при повторных операциях, т.к. наличие спаек увеличивает риск повреждения внутренних органов при введении в брюшную полость лапароскопа и других иструментов. При выраженном воспалении, когда ткани желчного пузыря деформированы, утолщены, отёчны, проведение лапароскопической операции также крайне затруднительно и опасно.