Антигистаминники: мифы и реальность

С приходом весны совпадает ежегодный подъем сезонных аллергических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, частота аллергических заболеваний неуклонно растет: 20 процентов населения страдает аллергией на пыльцу растений, атонический дерматит поражает 10-28 процентов детей, частота возникновения крапивницы составляет 15,3-31 процента в популяции.

Интервью корреспондента "Медицинской газеты" с доктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой аллергологии РМАПО Людмилой Горячкиной.

- Существуют ли какие-нибудь особенности аллергических заболеваний в России?
- Распространенность аллергических заболеваний, конечно, зависит от территориально-географической зоны, социально-экономических условий, различий той или иной страны. Уровень медицинского обеспечения также имеет значение. Существует "гигиеническая" теория распространения аллергии. Она основана на том, что в странах с высоким жизненным уровнем аллергией болеют значительно чаще, чем в странах с более низким уровнем. Высокий процент аллергических заболеваний - в Соединенных Штатах Америки и низкий - в странах третьего мира, где более актуальны проблемы инфекционных болезней и детской смертности. Россия по аллергической заболеваемости где-то в середине между США и третьим миром. У нас много аллергических форм бронхиальной астмы, аллергического ринита, распространены пищевая аллергия у детей, лекарственная аллергия у взрослых. В среднем до 20-30 процентов всего населения России болеют аллергическими заболеваниями, хотя масштабных эпидемиологических исследований не проводились.

- Каковы основные показания для назначения антигистаминных (АГ) препаратов?
- АГ-препараты широко используются в лечении сезонного и круглогодичного аллергического ринита (АР), сезонного конъюнктивита, при кожных аллергических заболеваниях (атопический дерматит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке), при аллергических реакциях на укусы и ужаливания насекомых.

- Сколько поколений антигистаминных препаратов существует?
- Некоторые высказывают точку зрения о том, что существует три поколения АГ-препаратов. На протяжении нескольких лет идет обсуждение этого вопроса на различных конгрессах, и исследователи пришли к такому заключению. Современная классификация АГ-препаратов включает в себя два поколения: первое - с седативными свойствами ("старое", классические АГ-препараты) и второе - не обладающее седативными свойствами ("новое") поколение.

- Что такое седация? Сонливость и седация - одно и то же?
- Седация подразумевает два компонента: первый - сонливость, второй - влияние на тонкие функции мозга, на психомоторную активность. Препараты первого поколения, впервые полученные в начале 40-х годов прошлого века, сыграли большую роль в терапии аллергических заболеваний, но обладали седативным эффектом. Седативный эффект проявляется сонливостью, чувством усталости, возбуждением, дрожью, нарушением координации движений и концентрации внимания, нарушением походки (атаксия). Сонливость - субъективное ощущение. Седация имеет объективные признаки снижения или отсутствия определенных физических или умственных способностей. Например, ухудшение способности к вождению автомобиля или управлению сложной техникой. В одном из международных журналов в 2003 году были опубликованы сведения о том, что у пациентов, принимавших седативные АГ-препараты, выявлено увеличение частоты встречаемости шести наиболее распространенных травм и в 1,5 раза - увеличение частоты производственных травм. Это касается и риска автомобильных аварий. Седативный эффект потенцируется алкоголем, в связи с этим в инструкциях к препаратам, имеющим даже слабовыраженный седативный эффект, указаны невозможность сочетанного употребления с алкоголем, осторожное применение у автолюбителей и лиц, работа которых требует максимальной концентрации внимания. Например, строитель на крыше, монтажник-высотник, рабочий конвейерного производства и т.д. Эти побочные эффекты послужили одним из стимулов к созданию новых препаратов, лишенных седативного эффекта.

- Можно ли считать, что АГ-препаратам первого поколения пора "давать отбой"?
- У АГ-препаратов этой группы есть свои плюсы и минусы. Несмотря на перечисленные выше недостатки, Н1-антагонисты первого поколения продолжают использоваться в клинической практике. Они хорошо изучены, 60-летний опыт практического применения позволяет назначать эти препараты с грудного возраста в соответствующих дозах. У первого поколения есть быстродействующие формы - инъекционные, поэтому они находят свое применение в купировании неотложных аллергических состояний. Используются эти препараты в лечении зудящих дерматозов (дерматит, экзема), когда мучительный кожный зуд вызывает бессонницу и снижает качество жизни; при проведении премедикации в хирургической практике - для предупреждения выброса гистамина неаллергического генеза; в составе комбинированных препаратов для симптоматического лечения простудных заболеваний. Кроме того, существуют люди, не чувствительные к седативному эффекту. Они вполне могут использовать антигистаминники "старого" поколения.
Проблема в другом - мифы и реальность в отношении к АГ-препаратам "старого" поколения. В 2003 году эта проблема обсуждалась на "круглом столе" в США с привлечением большого числа видных специалистов.
Какие мифы? Что АГ-препараты "старого" поколения не обладают противовоспалительным действием. Обладают, но в достаточно высоких дозах. Или что "старые" препараты действуют коротко. На самом деле период полураспада некоторых АГ-препаратов (например, хлорфенирамина) составляет 24 часа. Антигистаминный эффект быстро уходит, а седативное действие сохраняется дольше - до суток и более. Поэтому как противоаллергические средства их используют 3 раза в сутки и чаще. Кроме седативного, у АГ-препаратов "старого" поколения есть целый ряд других отрицательных эффектов: таких как атропиноподобный, холинолитический, которые ограничивают возможность применения этой группы лекарств улице глаукомой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки со стенозирующими явлениями, с аденомой предстательной железы, задержкой мочеиспускания, у людей с сердечнососудистыми заболеваниями, у беременных. Ограничивается применение у больных бронхиальной астмой: атропиноподобный эффект приводит к повышению вязкости секрета.
Другая проблема - нерациональное назначение врачами "старых" препаратов. Аллергический ринит в подавляющем большинстве случаев - это амбулаторная проблема. Представляет интерес проведенное в ГНЦ -Институте иммунологии МЗ РФ исследование по анализу приема АГ-препаратов в данной категории пациентов (проф. Ильина Н.И. и соавт.). Оказывается, распространенность аллергического ринита в популяции - 10-25 процентов, диагноз АР при первичном обращении к врачу ставится только 10 процентам пациентов. 70 процентов больных получают антигистаминные препараты, и только 12 процентов из них - неседативные АГ. Нерациональное использование препаратов "старого" поколения наблюдается не только при аллергическом рините, но и при бронхиальной астме.
Ведущий аллерголог Москвы профессор И.В.Сидоренко продемонстрировала статистику врачебных назначений по бесплатным рецептам в категории "Бронхиальная астма" по Москве за 2003 год: около 3000 упаковок супрастина выписано во взрослых ЛПУ и 2619 - в детских. И это при бронхиальной астме!

- Следовательно, надо шире использовать современные антигистаминные препараты?
- Да. "Новое" поколение АГ - это высокоактивные препараты, блокирующие симптомы гистаминергии: чиханье, зуд, обильное водянистое выделение из носа; при кожных высыпаниях - эффективно контролирующие зуд и сыпь.
Современные АГ-препараты практически не обладают седативным действием, у них отсутствует блокирующее действие на другие виды рецепторов, они хорошо всасываются из ЖКТ.
"Новое" поколение антигистаминных средств - практически без побочных эффектов, что позволяет пациентам сохранить трудоспособность при постоянном и длительном применении лекарств.

- Как оценить эффективность АГ-препарата?
- Эффективность препарата оценивается по комплексу симптомов: если блокируются все симптомы, говорят об отличном эффекте. Хотя при кожных высыпаниях, например при хронической крапивнице, контроль над зудом уже оценивается как частичный эффект. В формировании элементов сыпи на коже принимают участие и другие медиаторы, не только гистамин. Отсюда и контроль за высыпаниями бывает неполный: зуд уходит, а что-то остается, что к гистамину не имеет никакого отношения.

- А если увеличить дозу препарата?
- На этот счет существуют клинические рекомендации экспертов Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии по безопасному применению противоаллергических средств. И среди этих рекомендаций - указания на невозможность превышения предписанной инструкцией дозы. Увеличение дозы приводит к увеличению риска побочных эффектов (!), так же как и с позиций клинической фармакологии совершенно неоправданны и нерациональны комбинации препаратов первого и второго ("старого" и "нового") поколений.
Следует добавить, что и во втором поколении АГ есть препараты со слабовыраженными седативными свойствами, которые проявляются не столько сонливостью, сколько нарушением тонких психомоторных функций (например, цетиризин).

- АГ-препараты хорошо себя зарекомендовали в лечении сезонного и круглогодичного ринита, поллиноза ("сенной" лихорадки), аллергического конъюнктивита. А что вы скажете в отношении крапивницы?
- Наиболее трудной проблемой в плане лечения является хроническая идиопатическая крапивница и отек Квинке, которые не всегда поддаются лечению только Н1-АГ-препаратами. Поэтому сейчас обсуждается возможность использования комбинированной терапии Н1- и Н2-гистаминоблокаторами, поскольку Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) обладают мощным противоотечным действием. Для сравнения: до 20 процентов гистаминовых рецепторов в коже относятся к Н2-рецепторам.

- То есть можно сочетать ранитидин, например, с Н1-АГ-препаратами?
- Скажу только, что в США для оказания помощи больным при отеке Квинке в аптечку скорой помощи наряду с другими противоаллергическими лекарствами входит инъекционная форма ранитидина.

Медицинская газета