Расстройства, связанные с употреблением седативно-гипнотических и анксиолитических средств

Иванов Владимир Иванович

Седативными гипнотическими (снотворными) веществами являются вещества, которые снижают активность и вызывают спокойствие, дремотное состояние и сон. Эти вещества называются также малыми транквилизаторами, средствами, снижающими тревогу, или анксиолитическими средствами. Все седативные средства могут вызывать сон, а все гипнотические - обусловливать спокойное состояние, если дозы их повышаются или снижаются соответственно. Седативно-гипнотические и анксиолитические средства используются также для поднятия порога возникновения судорог, повышения мышечной релаксации и общей анестезии (хотя сами по себе они не обладают аналгезирующими свойствами). Все седативно-гипнотические и анксиолитические средства по отношению другк другу и к алкоголю обладают перекрестной толерантностью. Все они могут вызывать как физическую, так и психологическую зависимость, а также и абстинентный синдром при отмене. Субъекты, привыкшие к чрезмерному употреблению этих веществ, могут умереть от абстиненции. Передозировка может также оказаться роковой.

Барбитураты

Первый из барбитуратов, барбитал (веронал) появился в 1903 г, за ним последовало вещество пролонгированного действия (от 12 до 24 ч), фенобарбитал. Еще позже появилось вещество с про межуточным сроком действия (от 6 до 12 ч) — барбитурат, называемый барбамилом (амобарбитал, амитал), и кратковременное действия — этаминал-натрий (пентобарбитал, нембутал). Барбитураты используются в основном как седативные, гипнотически (снотворные), транквилизаторы, противосудорожные, и для того, чтобы вызвать анестезию. Поскольку, они на законных основаниях выпускаются в больших количествах и относительно доступны в различных видах, они служат мишенью противоправной деятельности. Черный рынок удовлетворяет потребности в этих веществах, захватывая груз на пути от того места, где они изготавливаются, или грабя склады, где они хранятся; затем барбитураты часто смешиваются с сахаром или другими продуктами. Три основных барбитурата, часто встречающиеся на черном рынке, это: secobarbital (reds, red devils seggys, downers), амитал-натрий (yellow jackets, yellows, nembies) и комбинация секобарбитала и барбамила (reds and blues, rainbows, double-trouble, tooies). Амитал-натрий, секобарбитал и барбамил в настоящее время находятся под контролем тех же федеральных законов, что и морфий. Как законное, так и незаконное употребление барбитуратов в настоящее время как будто идет на убыль.

Хроническая интоксикация

Злоупотребление барбитуратами и зависимость к ним сейчас считаются проблемой для здоровья. Злоупотребление осуществляется в трех видах. Первый — хроническая интоксикация появляется в основном в среднем возрасте у лиц, относящихся к среднему классу, которые получают лекарство от семейного врача как средство от бессонницы или тревоги. Теперь, когда пополнение запасов ограничено законом, эти наркоманы посещают нескольких врачей, добывая лекарство от каждого. Наличие у них зависимости к лекарству может оставаться незамеченной неделями или даже годами, до тех пор пока это не начинает отражаться на работе, или же появляются физические симптомы, например, невнятная речь.

Эпизодическая интоксикация

Наркоманы, относящиеся к этой категории, обычно подростки или молодежь, которые принимают барбитураты, чтобы вызвать “высшую точку”(“high”), чувство эйфории и блаженства. В зависимости от личности, установки (ожидания) и ситуации развивается либо седативный эффект, либо эйфория.

Внутривенное введение барбитуратов

Третья форма злоупотребления барбитуратами является наиболее опасной. К ней прибегают в основном взрослые люди молодого возраста, участвующие непосредственно в нелегальном добывании лекарства. Опыт употребления лекарства у них сильно варьирует — от приема таблеток до внутривенного введения героина и methamphetamine. Они часто используют барбитураты, поскольку это обходится дешевле, чем привычка употреблять героин. “Rush” описывается как приятное, теплое, дремотное ощущение. Так же как наркоманы, злоупотребляющие амфетамином (“speed freaks”), наркоманы, злоупотребляющие барбитуратами, становятся, как правило, невменяемыми, агрессивными и одержимы страстью к разрушению. Серьезную опасность при инъекциях представляет возможность заражения синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) через иглы, передаваемые другдругу, а также осложнения в виде целлюлитов, сосудистых поражений от случайного попадания при инъекции в артерию, инфекций и аллергических реакций на загрязнение. Барбитураты также используются героиновыми наркоманами для усиления слабого героина, алкоголиками для достижения состояния опьянения или ослабления симптомов алкогольной абстиненции и наркоманами, злоупотребляющими амфетамином (“speed freaks”), как седативное средство для борьбы с паранойей и ажитацией.

Побочные эффекты

Слабая интоксикация барбитуратами, острая или хроническая, напоминает алкогольное опьянение. Симптомы включают заторможенность, дискоординацию, затруднения в мышлении, плохую память, замедление речи и понимания, нарушение критики, растормаживание сексуальных агрессивных импульсов, сужение диапазона внимания, эмоциональную лабильность и заострение основных личностных черт. Ниже приводятся диагностические критерии интоксикации седативными, гипнотическими или анксиолитическими средствами:

А. Недавнее употребление седативных, гипнотических средств или анксиолитиков.

Б. Дезадаптивные изменения в поведении (например, растормаживание сексуальных или агрессивных импульсов, лабильность настроения, нарушение критики, нарушение социальной или профессиональной деятельности).

В. Наличие по меньшей мере одного из следующих признаков:

невнятной речи,
дискоординации,
неустойчивой походки,
нарушения внимания или памяти.

Г. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Когда дифференциальный диагноз ставится в отсутствии отчетливого анамнеза или токсикологического анализа жидкостей организма, он должен рассматриваться как “предварительный”.

Заторможенность обычно исчезает через несколько часов, но нарушение критики может оставаться, так же как расстройство настроения и нарушение двигательных навыков, на протяжении от 10 до 22 ч. Другими симптомами являются враждебность, сварливость, угрюмость и иногда параноидные идеи и суицидальные тенденции. Неврологическая симптоматика следующая: нистагм, диплопия, атаксическая походка, неустойчивость в позе Ромберга, гипотония, дисметрия и усиление поверхностных рефлексов. Диагноз интоксикации барбитуратами, основанный на этих признаках и симптомах, подтверждается рядом лабораторных тестов.

Все виды злоупотребления опасны для здоровья. При острой интоксикации больной может умереть в результате суицида, несчастного случая или непреднамеренного передозирования. Барбитураты имеют второе место по обусловливанию смерти детей в условиях домашнего лечения из-за передозировки, уступая первое лишь аспирину. Барбитураты также занимают второе место после алкоголя как причина несчастных случаев со смертельным исходом, они также являются веществом, наиболее часто используемым для суицидов. Алкоголь и барбитураты оказывают аддитивные эффекты и их комбинация особенно опасна. Смерть от барбитуратов наступает в результате глубокой комы, остановки дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности. Летальная доза варьирует в зависимости от способа использования наркотика, возбудимости центральной нервной системы и выработавшейся толерантности. В большинстве случаев для наркоманов, злоупотребляющих барбитуратами, отношение летальной дозы к дозе, вызывающей наркотический эффект, может колебаться от низкого 3:1, до высокого —50:1.

Метаквалон

Метаквалон - седативно-гипнотический препарат, не относящийся к барбитуратам; он используется в основном молодыми людьми, которые полагают, что он повышает сексуальную потенцию. Лечебными свойствами он не обладает и в настоящее время в нашей стране не выпускается. Большая часть метаквалона производится нелегально, в лабораториях, или же контрабандно ввозится в страну. Для достижения высшей точки (high) наркоманы употребляют одну или две стандартные таблетки 300-600 мг). Жаргонные названия этих наркоманов — “мандракеры” (“mandrakes”) от английского названия препарата Mandreax и “соперы” (“soapers”) от разновидности, называемой Сопор (“Sopor”). Понятие “лудинговать” (“hiding out”) означает сочетанное употребление метаквалона и алкоголя, обычно вина.

Побочные эффекты

Нежелательными последствиями являются сухость во рту, головная боль, крапивница, головокружение, понос, лихорадка, тремор, похмелье, парестезии, нарушения менструальной функции, носовые кровотечения и деперсонализация. В результате передозировки может появиться беспокойство, делирий, гипертония, мышечный спазм, приводящий к судорогам, и смерть. В отличие от барбитуратов метаквалон редко вызывает серьезные сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения, и смерть в большинстве случаев связана с сочетанным употреблением метаквалона с алкоголем. Лечение состоит в основном в осуществлении мер, направленных на поддержание жизненно важных функций. Если больной, еще находящийся в сознании, примет препарат следует сделать промывание желудка.

Бензодиазепины

Бензодиазепины включают около 20 препаратов, таких как си-базон, реланиум (diazepam, Valium), flurazepam (Dalmane), нозепам (oxaze-pam, Serax) и хлозепам (chlordiazepoxide, Librium). Они используются в основном для лечения тревожности, но также как седативные средства, мышечные релаксанты, противосудорожные ианестетики, а также для лечения алкогольной абстиненции. Бензодиазепины были внедрены в 60-е годы и вскоре стали одной из самых популярных групп препаратов.

Однако, за последниее время число назначений бензодиазепинов стало понижаться; это свидетельствует о том, что врачи стали относиться к ним более осторожно. Все бензодиазепины классифицированы в категории, куда относятся вещества, контролируемые правилами Организации по надзору за лекарствами. Сибазон часто применяют наркоманы, злоупотребляющие кокаином, для того чтобы минимизировать абстинентную реакцию, которая наступает вслед за кокаиновой интоксикацией, и наркоманы, злоупотребляющие опиатами, чтобы усилить эйфорию. Распространенность злоупотребления бензодиазепинами неизвестна, но, возможно, что его опасность переоценивается.

Побочные эффекты

В отличие от барбитуратов бензодиазепины не вызывают микросомального изменения ферментов или подавления ФБС и обладают высоким уровнем безопасности. Бензодиазепины вызывают небольшое угнетение дыхания и отношение летальных доз к эффективным дозам очень высоко; оно считается равным 200:1 или более. Очень большое количество вещества (более чем 2 г), принимаемое с целью самоубийства, вызывает дремотное состояние, летаргический сон, атаксию и иногда спутанность сознания. Они иногда подавляют жизненно важные функции, но не представляют собой большой опасности. Побочными эффектами малых доз являются дремотное состояние, неустойчивость и слабость. Некоторые бензодиазепины обладают растормаживающим эффектом, который может вызвать враждебное или агрессивное поведение у лиц, подверженных фрУстрации. Бензодиазепины вызывают меньшую эйфорию, чем другие транквилизирующие средства, так что риск возникновения зависимости к ним или наркомании относительно невелик. Однако могут развиваться как толерантность, так и абстиненция. Абстинентная реакция наиболее часто развивается при прекращении приема доз в 40 мг/сут, но она может появиться также на терапевтических дозах (составляющих всего 10—20 мг/сут), если лекарство применялось в течение месяца или дольше. Начало абстиненции обычно отмечается на 2—3-й день после прекращения употребления, но при использовании препаратов длительного действия, таких как сибазон, латентность возникновения может быть 5 или 6 дней. Симптомами ее являются тревожность, онемение конечностей, дисфория, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания и иногда судороги (которые обычно бывают, если дозы составляют 100 мг/сут и больше). Абстиненция обычно не сопровождается страстным желанием принять препарат. Поскольку бензодиазепины медленно выводятся из организма, симптомы могут продолжать развиваться в течение нескольких недель. Чтобы предотвратить припадки и другие осложнения, при абстиненции производится постепенное снижение дозы. Редкими побочными действиями бензодиазепинов являются заболе вания крови, такие как агранулоцитоз, и, возможно, нарушения внутриутробного развития плода, хотя имеющиеся по этому поводу сведения противоречивы. Бензодиазепины никогда не вызывают экстрапирамидных нарушений или отдаленных дискинезий.