Гломерулонефрит у детей

Сапа Ирина Юрьевна

Гломерулонефрит – это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации. По распространенности он является вторым после инфекции мочевыводящих путей среди приобретенной патологии почек в детском возрасте. Название заболевания происходит от слов glomus – клубочек и nephros – почка и свидетельствует о том, что поражаются почечные клубочки, расположенные непосредственно в ткани почки.
Гломерулонефрит по механизму развития относится к группе инфекционно-аллергических заболеваний. Термин “инфекционно-аллергический” отражает формирование инфекционной аллергии в сочетании с различными неиммунными повреждениями органа. Существуют и аутоиммунные формы заболевания, которые обусловлены повреждением почечной ткани аутоантителами, то есть антителами к собственному органу.

Причины

Развитие гломерулонефрита связано с острыми и хроническими заболеваниями различных органов, главным образом стрептококковой природы. Наиболее часто это ангины, скарлатина, гнойные поражения кожи (стрептодермии), пневмонии. Причиной развития гломерулонефрита может послужить и ОРВИ, корь, ветряная оспа. Существуют сообщения о причинной роли таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодия малярии, Toxoplasma gondii и некоторых вирусов.
Реже данное заболевание почек формируется после вакцинации, употребления в пищу продуктов с консервантами, контакта с токсическими веществами. Описаны случаи гломерулонефритов у детей после употребления различных газированных напитков, содержащих эссенции и подкрашивающие вещества. Очень часто провоцирует начало заболевания переохлаждение ребенка.

Механизм развития заболевания обусловлен, преимущественно, формированием иммунных комплексов с антителами к собственной ткани почки и оседанием этих комплексов на мембране клеток почечных клубочков. Это приводит к изменению функции клубочков, нарушению процессов фильтрации белка, солей, перестройке выработки почечной тканью различных биологически активных веществ, в том числе тех, которые влияют на уровень артериального давления. Имеет также значение непосредственное влияние токсических веществ, вырабатываемых стрептококками, на почечные клубочки.

Клиническая картина

Первые признаки острого гломерулонефрита появляются через 1-3 недели после инфекционного заболевания или воздействия других факторов. Начинается болезнь общей слабостью, головной болью, тошнотой, болью в пояснице, познабливанием, снижением аппетита. Могут быть подъемы температуры тела до очень высоких цифр. Отмечаются бледность лица, отечность век, резкое уменьшение количества выделяемой мочи (стадия олигурии, от слова olig- мало). Уменьшение объема мочи может длится 3-5 дней, после чего диурез увеличивается, но относительная плотность мочи, по данным анализов, снижается. Другим характерным признаком является наличие крови в моче – гематурия. Моча приобретает цвет “мясных помоев” или становится темно-коричневой либо черной. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться.

Отеки – один из наиболее характерных симптомов гломерулонефрита. Они располагаются обычно на лице, появляются утром, к вечеру уменьшаются. До развития видимых отеков около 2-3 л жидкости может задерживаться в мышцах, подкожной клетчатке. У полных детей в дошкольном возрасте отеки установить труднее, иногда их определяют только по некоторому уплотнению подкожной клетчатки.

Гипертония наблюдается примерно в 60 % случаев заболевания. При тяжелом течении гломерулонефрита повышение артериального давления может длиться несколько недель. Поражение сердечно-сосудистой системы при остром течении гломерулонефрита отмечается у 80-85% детей. Может быть увеличение печени, изменения функции центральной нервной системы.

При благоприятном течении заболевания и своевременной диагностике и лечении, через 2-3 недели исчезают отеки, нормализуется артериальное давление. Обычно выздоровление при остром гломерулонефрите происходит через 2-2,5 мес.
Переход острого течения гломерулонефрита в затяжное и волнообразное сопряжен с преобладанием в клинической картине тех или иных синдромов, что позволяет выделить гематурическую, отечно-протеинурическую и смешанную формы заболевания.

Повышенный интерес клиницистов вызывают формы гломерулонефрита, сопровождающиеся так называемым нефротическим синдромом, в силу того, что к ним относится наибольшее число случаев прогрессирующего течения болезни, а также наибольшая тяжесть симптомов. Нефротический синдром – это обобщающее понятие для многих патологических состояний почек. Его суть заключается в наличии отеков, массивной протеинурии, снижением концентрации белков и повышением концентрации липидов в сыворотке крови. Но первичным и основным признаком нефротического синдрома является протеинурия (белок в моче).

Хронический гломерулонефрит может быть исходом острого гломерулонефрита либо самостоятельным заболеванием. Нередко болезнь диагностируют по наличию белка в моче при обследовании по поводу других заболеваний. Опасность хронического гломерулонефрита заключается в постепенном снижении функциональной активности почек и формировании хронической почечной недостаточности.

Диагностика заболевания основана на тщательном анализе клинических данных и результатов лабораторного исследования. В анализах мочи преобладают эритроциты, белок, цилиндры, снижение удельного веса. Проба Зимницкого обнаруживает снижение диуреза, никтурию (преобладание выделения мочи ночью). Высокая относительная плотность мочи говорит о сохраненной концентрационной способности почек. Протеинурия (наличие белка в моче) обычно умеренная (до 3-6%), держится 2-3 недели.
При специальных исследованиях функции почек по показателям крови обнаруживают снижение фильтрационной способности почек (по креатинину). В крови повышается содержание остаточного азота, мочевины. Содержание креатинина, холестерина увеличено, при исследовании равновесия кислот и оснований в крови обнаруживается ацидоз (смещение в кислую сторону). Исследование белковых фракций выявляет снижение альбуминов, повышение альфа- и бета-глобулина. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень часто СОЭ достигает высоких цифр и сохраняется длительное время.
При затрудненной постановке диагноза проводится биопсия почки с последующей электронной микроскопией и определением характера изменения почечной ткани.

Лечение

В активной фазе острого гломерулонефрита необходим строгий постельный режим в течение 4-6 недель. Количество хлорида натрия, включая содержание его в пищевых продуктах не должно превышать 1 грамма в сутки. Содержание натрия в диете постепенно увеличиваются до физиологической нормы к концу первого месяца от начала болезни (обострении) в том случае, если клинико-лабораторные данные указывают на ремиссию.
В зависимости от причин заболевания и особенностей клинического течения могут использоваться антибиотики. Целесообразно применение препаратов, направленных против стрептококковой инфекции - пенициллина, полусинтетических пенициллинов.
Обязательна санация хронических очагов инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит).
При развитии нефротического синдрома назначают гормоны коры надпочечников (кортикостероиды) - преднизолон. Лечение рекомендуется продолжать не менее 4 недель после наступления полной ремиссии. Препараты из группы цитостатиков, которые подавляют активность иммунопатологических реакций, используют при отсутствии эффекта от гормонов и при затяжном течении заболевания. Эффективно применение препаратов, нормализующих процессы кровообращения в капиллярах – антикоагулянты непрямого действия, гепарин и его аналоги, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин). Для нормализации артериального давления используют каптоприл, эналаприл и другие гипотензивные средства. Симптоматическую терапию проводят в соответствии с наличием тех или иных жалоб и клинических особенностей. Назначают по показаниям сердечные гликозиды, препараты теофиллина, аспаркам, мочегонные средства, витамины.
Одним из наиболее эффективных методов лечения хронической почечной недостаточности является гемодиализ.

Прогноз при остром течении относительно благоприятный, при затяжном и хроническом течении – серьезный. Благодаря применению противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии 95% пациентов клинически выздоравливают в течение 6 недель. Нормальная функция почек восстанавливается в течение года. Нарушения в осадке мочи могут существовать в течение нескольких лет. У небольшого числа больных отмечается прогрессия с быстрым развитием почечной недостаточности в течение 1-2 лет.

Профилактика гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности заключается в лечении хронических воспалительных очагов, исследовании мочевого осадка в каждом случае острых гнойно-воспалительных заболеваний кожи, носоглотки, органов дыхания и пищеварения. В настоящее время разработаны методы массового обследования детских коллективов на изменение функции почек, что позволяет своевременно выявлять и лечить скрытые, латентно протекающие формы заболевания.