Хронические гепатиты у детей

Сапа Ирина Юрьевна

Хронический гепатит – это воспалительное заболевание печени, которое продолжается более 6 месяцев и сопровождается биохимическими признаками нарушения функции печеночных клеток по данным анализов крови.

Основной причиной развития хронического гепатита является вирусная инфекция – вирусы гепатита В (обозначается по первым буквам названия вируса -HBV), гепатита С (HCV), гепатита D (HDV), цитомегаловирус. Выделяют группу аутоиммунных гепатитов, при которых происходит выработка антител к собственным гладким мышцам или клеткам печени и почек. Хронический гепатит может развиваться при врожденных и наследственных заболеваниях: болезни Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди), недостаточности альфа-1-антитрипсина, муковисцидозе, жировом перерождении печени (стеатогепатит, от steatos – жир). Отдельно выделяют группу хронических гепатитов, связанных с токсическим поражением – лекарственные гепатиты, гепатиты при радиационных поражениях и воздействии печеночных ядов (гепатотоксинов).

Клиническая симптоматика при хронических гепатитах у детей очень разнообразная – от полного отсутствия симптомов до целого комплекса проявлений. При легких формах заболевания дети обычно не предъявляют никаких жалоб: аппетит у них сохранен, желтухи нет. Однако чаще наблюдаются признаки диспепсии в виде непереносимости жирной пищи, болей или ощущения тяжести в правом подреберье при физической нагрузке. Постепенно нарастает утомляемость, слабость, снижение памяти, ухудшается успеваемость в школе.
При выраженной активности воспалительного процесса в печени, дети жалуются на сильную общую слабость, недомогание, быструю утомляемость. Прогрессируют диспептические расстройства – тошнота, периодически может появляться рвота, снижается аппетит, беспокоит метеоризм, неустойчивый стул. Боли в животе чаще носят разлитой характер или локализуются в правом подреберье.
При осмотре у детей обнаруживают признаки хронической интоксикации и гиповитаминоза: сухость и бледность кожи, сосудистые “звездочки” на лице, шее, кистях рук. Часто появляется покраснение ладонной поверхности рук (пальмарная эритема). Могут выявляться мелкоточечные кровоизлияния, носовые кровотечения. Реже присоединяются боли в суставах.
Обязательным признаком хронического гепатита является увеличение печени и, как правило, селезенки.
При выраженном застое желчи и повышении уровня билирубина в крови детей беспокоит сильный кожный зуд, особенно ночью. Появляются участки повышенной пигментации на коже в виде желтых и коричневых пятен. Нередко на коже видны следы расчесов. Желтушное окрашивание склер и кожи при хроническом течении гепатитов развивается нечасто.
Нередко хронический гепатит диагностируют у детей при обследовании по поводу другого заболевания или при диспанеризации после обнаружения увеличения печени и селезенки.

Диагностика хронических гепатитов основана на данных серологических исследований, биохимических тестов, исследований мочи и кала, УЗИ, эндоскопических методов. В сложных диагностических случаях по согласованию с родителями проводят биопсию печени.
Обязательно определяют маркеры вирусных гепатитов: поверхностный “австралийский” антиген – HBsAg, ядерный (core) антиген HBcAg и антиген “е” HВeAg вируса гепатита В – HBV. Проводят реакции по выявлению антител против вируса гепатита В, С и D (антиHBV, антиHCV, антиHDV) различных классов иммуноглобулинов – IgM и IgG. Для уточнения причины гепатита применяют высокочувствительный диагностический тест – полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
В зависимости от того, какие антигены (вирусы) и какие антитела (иммуноглобулины) обнаруживают у ребенка, врач делает вывод о причине гепатита, степени активности размножения вируса и планирует определенный вид противовирусной терапии.
Обнаружение у ребенка раннего возраста маркеров гепатита может быть признаком передачи антител к вирусам гепатита от матери.
Исследование ферментов печени позволяет оценить глубину нарушений функции печеночных клеток и их разрушения под влиянием повреждающего фактора. Повышение активности печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ) свидетельствует о повреждении клеток печени (активная фаза воспалительного процесса).
Повышение тимоловой пробы и концентрации гамма-глобулинов также расценивают как признаки воспаления в печени.
При застое желчи происходит повышение уровня щелочной фосфатазы, прямой фракции билирубина.
Начальными признаками печеночной недостаточности считают снижение уровня альбумина в крови, изменение концентрации протромбина, липопротеидов и других показателей.
В общем анализе крови, как правило, выявляют повышение СОЭ и, реже, изменения лейкоцитарной формулы. Часто у детей развивается анемия на фоне хронического гепатита.
Проведение УЗИ позволяет оценить диаметр сосудов печени и селезенки, структуру этих органов.
Инструментальные методы с осмотром слизистой пищевода необходимы для раннего выявления варикозного расширения вен пищевода при начальных признаках цирроза печени.
Дополнительные исследования по определению уровня церулоплазмина, титров антител против мышц или клеток печени, альфа-фетопротеина и ферритина крови при отрицательных вирусных маркерах необходимы для дифференциального диагноза различных форм хронического гепатита

Лечение хронических гепатитов требует, в первую очередь, устранения влияния вредных факторов на печень: токсичных медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства, тетрациклины, транквилизаторы и т.д.), химикатов, бензина, лаков и красок.
Диета должна быть полноценной, но обязательно строгое соблюдение диетического стола № 5. Исключают жареные, острые блюда, продукты с тугоплавкими жирами, красителями, консервантами, пищевыми добавками.
Дети должны находится на охранительном режиме с ограничением физических нагрузок, посещать школу или детский сад по индивидуальной программе или обучаться на дому.
При установлении вирусной причины хронического гепатита и признаках активного воспалительного процесса в печени, используют препараты альфа-интерферона (интрон А, роферон, виферон, лаферон). Длительность интерферонотерапии зависит от степени тяжести заболевания, ответа организма на данный вид лечения и может длиться от 3 до 12 и более месяцев.
Недостаточный эффект от применения интерферона является показанием к назначению других препаратов – гормонов коры надпочечников или делагила.
В институте фармакологии и токсикологии Академии медицинских наук Украины (Киев) были синтезированы препараты “Антраль” и “Лиолив”, обладающие высокой эффективностью при лечении хронических гепатитов. “Антраль” - это производное противовоспалительного средства мефенаминовой кислоты и алюминия, а “Лиолив” - усовершенствованная форма антраля с липосомами для внутривенного применения. Данные средства относятся к группе препаратов, которые называют “гепатопротекторами”, что дословно обозначает “защищающие печень”.
С целью уменьшения интоксикации и защиты клеток печени от повреждающего действия вирусов широко применяют растительные средства-гепатопротекторы: гепабене, гепатофальк, хофитол и др. В состав гепабене входят экстракты дымянки и плодов расторопши. Хофитол – это средство из экстракта свежих листьев полевого артишока. Препарат гепатофальк содержит экстракт расторопши, чистотела, корневища турмерика полевого (куркума).
При хроническом гепатите обязательно использование витаминов А, Е, Д, С на протяжении 1-2 месяцев каждые полгода.
Если детей беспокоит повышенная утомляемость и астения, используют препараты-адаптогены: элеутерококк, лимонник, сапарал и др.
В лечении лекарственных и токсических гепатитов применяют эссенциале внутривенно, а затем в капсулах вовнутрь.В случае хронического и аутоиммунного гепатита с высокой степенью активности воспалительного процесса в печени прием эссенциале требует большой осторожности.
По показаниям для нормализации пищеварения при склонности к диарее назначают ферментные препараты, которые не содержат желчь: креон, панкреаль. Для коррекции сопутствующего дисбактериоза кишечника необходимо использование биопрепаратов (бификол, бифи-форм, хилак).
Основное правило при лечении детей с хроническим гепатитом – щажение больного и отказ от неоправданного применения большого числа медикаментов.
Наблюдаются дети с хроническим гепатитом детским гастроэнтерологом с периодическим контролем биохимических показателей крови для оценки степени активности воспалительного процесса и эффективности терапии.