Панкреатит у детей

Сапа Ирина Юрьевна

Панкреатит - это воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с болями в животе и нарушением пищеварения. Различают острый, хронический и реактивный панкреатит. Очень часто реактивный панкреатит называют “диспанкреатизмом”.

Причины

У детей острый панкреатит развивается чаще всего как осложнение вирусной инфекции – эпидемического паротита (свинки) или гриппа. В формировании хронического воспаления поджелудочной железы ведущую роль играют воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки (дуоденит), желчевыводящих путей, перенесенные вирусные и бактериальные инфекции. Доказана негативная роль на функцию поджелудочной железы переедания и злоупотребления концентрированными бульонами, крепким кофе, копченостями, сладостями. Нередко избыточное употребление свежих овощей и соков, особенно цитрусовых может привести к нарушению выработки пищеварительных ферментов поджелудочной железой.
Очень часто реактивный и хронический панкреатит формируются у детей с аллергическими заболеваниями. Иногда данное заболевание может развиться после травмы живота. В семьях с наследственным нарушением жирового и ферментативного обмена, муковисцидозом дети предрасположены к воспалительному поражению поджелудочной железы. В последние годы среди подростков все чаще возникает острый и хронический панкреатит как следствие употребления алкогольных напитков и токсикомании. Предполагается, что алкоголь оказывает непосредственный токсический эффект на поджелудочную железу и вызывает образование белковых пробок, которые закупоривают мелкие протоки железы и вызывают клинику панкреатита. Известно токсическое действие некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид и др.) на железистую ткань органа.
Предрасполагают к развитию панкреатита анатомические аномалии: закупорка желчных путей (камни, опухоль), кольцевидная или удвоенная поджелудочная железа, киста общего желчного протока.
В странах Азии и Африки часто встречается тропический, или пищевой хронический панкреатит. Его развитие связывают с недостаточным количеством в пище антиоксидантных веществ (цинка, меди и селена), которые необходимы при употреблении в пищу продуктов, способствующих свободнорадикальному окислению (например, растение маниока).

Механизм развития

К развитию острого панкреатита приводит нарушение внутриклеточного образования и транспорта ферментов поджелудочной железы и активация веществ, которые называют проферментами (предшественники ферментов). Главным звеном в цепи этих нарушений является повышенная активность трипсиногена, который затем превращается в фермент трипсин. Высвобождение трипсина запускает целый ряд сложных биохимических процессов, которые приводят к выбросу в кровяное русло токсинов и развитию тяжелых осложнений и нарушению функций многих органов.
При остром панкреатите патологические изменения в железе уменьшаются после того, как прекращается действие причинного фактора. При хроническом же панкреатите изменения в органе сохраняются или даже нарастают после устранения действия причины, вызвавшей заболевание. Исходом хронического панкреатита может быть постепенное перерождение ткани железы с преобладанием фиброза (уплотнение железы за счет соединительной ткани). У взрослых может формироваться кальцинированный (обызвествленный) хронический панкреатит и камни в протоках поджелудочной железы.

Клиника

Основная жалоба при панкреатите – это боли в животе. При остром панкреатите они могут быть от умеренных до резко выраженных. Иногда боли столь интенсивны, что у ребенка развивается болевой шок. Продолжительность болевого приступа – от нескольких минут до нескольких суток. Боли локализуются в верхней половине живота, в области пупка, иногда отдают в спину или бедро. При остром панкреатите ребенок беспокоен, он ищет положение, успокаивающее боль, чаще лежит на левом боку. Встречаются и безболевые варианты острого панкреатита.
Температура при остром панкреатите может быть нормальной, субфебрильной или повышенной. Высокая лихорадка развивается при обширном некрозе органа, гнойном панкреатите, осложненном сепсисом, пневмонией. В результате тяжелых форм заболевания могут образовываться кисты, абсцессы, свищи поджелудочной железы, при повреждении островковых клеток может развиться сахарный диабет.
Для острого панкреатита характерны диспептические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, запор или частый жидкий зловонный стул
Хронический панкреатит протекает волнообразно: фаза обострения сменяется неполной или полной ремиссией. Период обострения провоцируется острой, жареной, пряной пищей. Ребенок жалуется на тупые или ноющие боли вверху живота, в левом подреберье. Для детей дошкольного возраста характерны разлитые боли в верхней половине живота. Им сопутствуют тошнота, горечь во рту, слюнотечение, отвращение к отдельным компонентам пищи (мясу, жиру, сладкому), которые усиливаются при обострении заболевания. Дети теряют в весе, часто беспокойны.
Характерны изменения стула – запоры, поносы, чередование поносов с запорами, вздутие живота. Кал при недостаточной выработке ферментов поджелудочной железой жирный, серо-коричневого цвета, с неприятным запахом.
Признаки нарушения всасывания жиров и белков наблюдаются тогда, когда уровень выработки пищеварительных ферментов железой снижается до 10 % от нормальных величин. Наличие нерасщепленных жиров в кале называется “стеаторея” и это состояние отражает степень снижения выработки ферментов.
С нарушением переваривания жиров связано всасывание жирорастворимых витаминов (А, Е, Д, К). Поэтому склонность к образованию подкожных кровоизлияний, боли в костях и снижение остроты зрения в сумерках нередко встречаются у детей с панкреатитом и отражают степень гиповитаминоза.
При объективном осмотре у всех детей с хроническим панкреатитом выявляют признаки хронической интоксикации, симптомы вегетативной дистонии.
При осмотре и пальпации живота отмечается напряжение мышц в верхней половине брюшной стенки, повышенная чувствительность кожи слева от пупка, болезненность в левой половине живота.

Диагностикапанкреатитов осуществляется на основании анализа жалоб ребенка и его родителей, истории заболевания с обязательным выяснением предшествующих перенесенных инфекций и данных дополнительных методов исследований. Проводят копрограмму с оценкой наличия пищевых волокон и нейтрального жира в кале, биохимическое исследование крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы – амилазы и липазы, в анализах мочи определяют уровень диастазы. Обязательно проведение УЗИ, по показаниям назначают фиброгастродуоденоскопию, рентгенологические исследования и другие методы диагностики. Важную роль играет оценка функционального состояния поджелудочной железы с использованием различных стимуляторов секреции. Применение современных методов диагностики дает возможность детализировать характер структурных нарушений железистой ткани, проследить динамику изменений в различные периоды болезни, определить тип внешней секреции (пониженная, повышенная или связанная с закупоркой просвета железы) и подобрать соответствующее лечение.

Лечение панкреатита зависит от формы заболевания. При остром течении заболевания и обострении хронического панкреатита ребенка обязательно госпитализируют. В первые дни назначают обильное питье (минеральная вода, несладкий чай). Затем дается протертая пища (каши, слизистые супы). Исключают сокогонные продукты.
Больным запрещены крепкие вегетарианские навары, мясные, рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, жареные, копченые продукты, грубая клетчатка, острые закуски, приправы, консервы, колбасы, свежеиспеченный хлеб, мороженое, холодные и газированные напитки, шоколад.
Важнейшее значение в остром периоде панкреатита имеет ликвидация болевого синдрома. Назначают спазмолитики: - но-шпа, папаверин, эуфиллин, в сочетании с простыми анальгетиками, которые в первые дни обострения вводят в инъекциях, а по мере улучшения состояния - внутрь. При обострении хронического панкреатита для торможения желудочной и панкреатической секреции используются антихолинергические средства (0,1% раствор атропина, 0,2% раствор платифиллина, 0,1 % раствор метацина и др.).
Использование так называемых “антипротеаз” - контрикала, гордокса на начальных этапах панкреатита позволяет снизить избыточную ферментативную активность железы и предотвратить формирование системных осложнений острого панкреатита.
При угрозе развития некроза поджелудочной железы и для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе возможно применение октреотида (сандостатина).
Особое значение в период выраженного обострения панкреатита приобретает инфузионная терапия, направленная на устранение нарушений обмена веществ на фоне эндогенной интоксикации. С этой целью больному вводят гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 10% раствор альбумина, свежезамороженную плазму, глюкозо-новокаиновую смесь.
В последние годы с целью подавления желудочной секреции используют современные антисекреторные средства: селективные блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов - ранитидин, фамотидин, низатидин; ингибиторы протонной помпы – омепразол.
При нарушениях двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей в комплексе лечения показано использование мотилиума. В комплекс терапии включают также антигистаминные средства, которые помимо основного действия оказывают седативный и противорвотный эффекты.

Антибактериальная терапия показана для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе формирования кист и свищей, перитонита и развития других осложнений.
В восстановительный период возможно применение эссенциальных фосфолипидов, витаминных комплексов, антиоксидантов. Восстановительные процессы в поджелудочной железе хорошо стимулируют препараты пиримидинового ряда (пентоксил, метилурацил).
< Сложным вопросом лечения панкреатической недостаточности является выбор ферментной терапии. Заместительная терапия ферментами направлена на ликвидацию нарушений всасывания жиров, белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита. В большинстве случаев показано кратковременное (не более 2-4 недель) назначение ферментов прерывистыми курсами. Доза подбирается индивидуально до получения терапевтического эффекта. Критериями правильного подбора дозы ферментов служат метеоризм и степень стеатореи (жир в кале). Если вздутие живота сохраняется и в анализах кала есть нейтральный жир, значит доза ферментативных препаратов недостаточна. Среди множества ферментных препаратов лучшим эффектом обладают микрогранулированные ферменты с кислотоустойчивой оболочкой, полученные по новым технологиям (ликреаза, креон, панцитрат).
Следует помнить, что длительное бесконтрольное применение этих препаратов подавляет собственную ферментативную продукцию по механизму обратной связи. Абсолютным показанием к пожизненному назначению заместительной терапии пищеварительными ферментами является муковисцидоз, наследственный панкреатит, врожденный дефицит ферментов.

В период ремиссии больные могут быть направлены на санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Моршин) и местные гастроэнтерологические санатории. Курс терапии составляет 24-30 дней, минеральную воду назначают из расчета 10-15 мл на год жизни ребенка в сутки, начиная с небольшого объема (1/3 суточной дозы) и однократного приема в первые дни, постепенно доводя при хорошей переносимости до полной дозы при трехкратном приеме.

Дети с хроническим панкреатитом требуют систематического этапного наблюдения, проведения ежеквартальных противорецидивных курсов заместительной ферментной терапии и посимптомной терапии. Проводится диетологическое воспитание ребенка и родителей, формирование традиций лечебного питания с целью создания психологического комфорта в семье. Амбулаторно рекомендуется не реже чем 1 раз в 3 месяца проводить исследование кала (копрограмму), контролировать уровень амилазы в крови, диастазы в моче. Один раз в полгода следует выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При отсутствии эффекта от длительного консервативного лечения с использованием всех современных методов, при появлении осложнений больной наблюдается совместно педиатром и хирургом для решения вопроса о необходимости проведения оперативного лечения.