Бронхиальная астма у детей

Сапа Ирина Юрьевна

В структуре аллергических заболеваний проблема бронхиальной астмы у детей занимает одно из ведущих мест. Это связано с увеличением частоты заболеваемости и утяжелением течения этой формы респираторного аллергоза.

Бронхиальная астма – это заболевание, которое начинается у детей, часто продолжается в зрелом возрасте и становится причиной инвалидности.
Очень часто диагноз бронхиальной астмы у детей ставится несвоевременно, с опазданием, так как он подменяется понятием “астматический бронхит”, “обструктивный бронхит”, “обструктивный синдром”, “астматический компонент”, “рецидивирующий обструктивный бронхит” и др. Это связано с тем, что у детей раннего возраста бронхиальная астма имеет некоторые своеобразные отличия клиники из-за анатомо-физиологических особенностей строения органов дыхания. Существует точка зрения (особенно ее придерживаются зарубежные пульмонологи), что при возникновении более 3-х эпизодов обструкции бронхов у ребенка в течение года следует думать о возможном начале бронхиальной астмы. Напомним, что термин “обструкция” отражает состояние закупорки просвета бронхов пробочками слизи (мокроты).
Длительное время существовало представление о том, что дети “перерастают” бронхиальную астму и выздоравливают к периоду полового созревания. Однако в последние годы доказано, что в 60-80 % случаев бронхиальная астма продолжается у пациентов и при достижении взрослого возраста. Все чаще происходит утяжеление течения астмы в подростковый период.

Причинные факторы

Различные аллергены повышают чувствительность дыхательных путей (сенсибилизируют их) и вызывают развитие аллергического воспаления бронхов. Это большая группа бытовых аллергенов (домашняя и библиотечная пыль, клещи Дерматофагоидес), грибковые, пыльцевые, пищевые, аллергены домашних животных и птиц, лекарственные и химические вещества. Обострение бронхиальной астмы вызывают факторы, которые принято называть “триггерами”. Это слово происходит от англ. ” trigger”- спусковой крючок; пустить в ход. К ним относят: контакт с аллергеном, вирусные респираторные инфекции, физическую и психоэмоциональную нагрузку, изменение метеоусловий, табачный дым, резкие запахи, загрязнение воздуха промышленными отходами и выхлопными газами автомобилей, непереносимые продукты и лекарства.

Механизм развития

Доказано участие иммунологических механизмов в формировании заболевания. У 80-90 % больных детей в ответ на воздействие аллергенов происходит повышенная выработка IgE, который является маркером атопического типа аллергической реакции. Этот тип реакций наследственно обусловлен. Основные гены наследственной предрасположенности содержатся в хромосомах 5 и 11.
Другим компонентом развития бронхоспазма является состояние гиперреактивности бронхов. Термин “гиперреактивность” отражает повышенную чувствительность бронхов к различным факторам и состояние их “боевой готовности”. При этом обструкция бронхов появляется в ответ на такие раздражители, которые у обычных людей не вызывают никакой реакции. Имеются данные о генетической природе этого состояния. Чем выше гиперреактивность бронхов, тем тяжелее протекает бронхиальная астма.

Клиника

Ведущими симптомами бронхиальной астмы у детей являются эпизодическая одышка с затрудненным выдохом (ее называют экспираторной), свистящие хрипы, кашель, чувство сдавления в груди. У детей раннего возраста одышка чаще бывает смешанной: затруднен и вдох и выдох. Часто у малышей в период приступа повышается температура тела. Это может приводить к ошибочному диагнозу ОРВИ или ОРЗ и назначению антибиотиков. У детей раннего возраста часто в момент кашля появляется рвота с примесью вязкой мокроты. Над легкими выслушивается большое количество не сухих, а влажных хрипов. Это так называемая “влажная” астма. Такая клиническая картина очень затрудняет дифференциальный диагноз с пневмонией или бронхиолитом. Для астмы свойственно усиление симптомов заболевания ночью и в предутренние часы. Очень характерно вздутие грудной клетки, которое называют эмфиземой. Иногда своевременно распознать аллергическую природу заболевания можно только по эффективности противоаллергической и бронхорасширяющей терапии и по повторяемости эпизодов бронхообструкции.
Наиболее тяжелым проявлением бронхиальной астмы является астматический статус: длительный затяжной приступ удушья с выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы и нарастанием дыхательной недостаточности. Нередко астматический статус провоцируется бесконтрольным применением бронхорасширяющих средств родителями или подростком в домашних условиях.

Диагноз бронхиальной астмы устанавливают по тщательному анализу данных истории заболевания, наличию аллергических заболеваний у членов семьи, сопутствующей пищевой или лекарственной аллергии. Наиболее информативным является проведение аллергопроб с предполагаемыми аллергенами, определение в крови содержания IgE, определение функции внешнего дыхания методом спирографии и спирометрии, пневмотахометрии. Ценные данные врач может получить при проведении пробы с бронхорасширяющими средствами: определяют функцию внешнего дыхания до и после пробы. При значительном улучшении показателей после медикаментозной пробы делают вывод о наличии у ребенка бронхоспазма.
Ранее отечественные пульмонологи по тяжести течения выделяли бронхиальную астму легкую, средней тяжести и тяжелую. По типу различали атопическую, инфекционно-аллергическую и смешанную форму. В настоящее время, в соответствии с международными требованиями, получает распространение “ступенчатый подход” к оценке тяжести болезни и лечению. Выделяют “интермиттирующую” (эпизодическую) астму – первая ступень; персистирующую (стойкую) легкую – вторая ступень; персистирующую средней тяжести – третья ступень и персистирующую тяжелую астму – четвертая ступень. В зависимости от ступени по тяжести назначают и соответствующее лечение.

Дифференциальный диагноз у детей раннего возраста необходимо проводить с воспалительными заболеваниями органов дыхания (бронхит, пневмония), муковисцидозом (наследственное заболевание с изменением функции поджелудочной железы и очень вязким секретом желез), инородными телами бронхов, увеличением тимуса и сдавлением из-за этого бронхов, аномалиями развития легких и аорты и др.

Лечение бронхиальной астмы проводится в соответствии со степенью тяжести заболевания. Подразделяется оно на лечение в период обострения (купирование приступа удушья) и лечение в период ремиссии. Эпизодическое купирование обострения астмы недостаточно для достижения стойкого терапевтического эффекта при этом заболевании. Базисная терапия детей с бронхиальной астмой – это применение различных бронхорасширяющих средств, которые относятся к классу бета-2-агонистов. Предпочтительнее использовать эти средства в виде ингаляторов. Даже у детей грудного возраста можно их применять с помощью специальных небольших контейнеров, которые называются небулайзерами. К группе бета-2-агонистов относятся беротек, сальбутамол, сальметерол и многие другие препараты. Бронхорасширяющее действие оказывают и препараты, которые называют антихолинергическими. Это ипратропиум бромид (атровент), беродуал. Но подобрать эти средства может только врач-пульмонолог или аллерголог. Бесконтрольное применение препаратов этой группы приводит к формированию синдрома “рикошета” и усугублению бронхоспазма. При этом изменяется чувствительность рецепторов бронхов к медикаментам и ребенка крайне трудно вывести из состояния приступа.
Назначаются препараты группы ксантинов: теофиллин или аминофиллин, эуфиллин. Для разжижения мокроты применяются амброксол, гауфенизин и другие муколитики. Нельзя использовать противокашлевые препараты, которые подавляют кашлевой рефлекс.
При тяжелом приступе удушья и неэффективности указанных выше препаратов используют гормоны коры надпочечников. Их применяют очень короткими курсами внутримышечно или внутривенно в комплексе неотложных мероприятий. Если же течение заболевания тяжелое, то назначают гормоны в виде ингаляторов или таблеток.
После купирования приступа удушья переходят на применение средств, которые обладают противоаллергическим противовоспалительным и профилактическим действием. Это “тайлед” (недокромил натрия) и интал (кромоглициевая кислота). Срок их применения составляет несколько месяцев. Противоаллергическим действием обладает и кетотифен (задитен, астафен, бронитен) – препарат из группы мембраностабилизаторов.
В периоде стойкой ремиссии эффективно применение специфической гипосенсибилизации причинно значимым аллергеном. Этот вид терапии сейчас все чаще называют специфической аллерговакцинацией. Суть метода заключается во введении в организм микродоз аллергена. Это приводит к перестройке синтеза иммуноглобулинов и снижению остроты аллергической реакции при повторном контакте с аллергеном. Данный метод используют при выявлении небольшого числа аллергенов, которые вызывают астму, и применяется он только под строгим контролем аллерголога в аллергокабинетах.
К использованию гистаглобулина, противоаллергического иммуноглобулина у детей с бронхиальной астмой нужно подходить строго индивидуально и очень осторожно из-за возможных побочных действий и усугубления тяжести приступов удушья.
В последние годы анализируется эффективность препаратов, влияющих на лейкотриены – вещества, которые выделяются при аллергической реакции и вызывают бронхоспазм. Эти медикаменты так и называют – антилейкотриеновые. К ним относится зарегистрированный в Украине препарат “сингуляр”. Применяют такие средства по рекомендации аллерголога при легкой и средне тяжелой астме.

Профилактика бронхиальной астмы заключается в профилактике формирования этого заболевания (первичная) и в профилактике его обострений (вторичная). Первичная профилактика аналогична таковой при любом аллергическом заболевании. Она сводится к рациональному питанию женщины в период беременности, по возможности ограничению принимаемых медикаментов в период беременности и кормлению грудью. Необходимо соблюдение гипоаллергенного режима в помещении, где находится ребенок, исключение пассивного курения.
Цели вторичной профилактики: предупреждение обострения заболевания, уменьшение тяжести течения обострений, предупреждение осложнений. Следует, по возможности исключить или ограничить контакт ребенка с аллергенами в быту. При пищевой аллергии – соблюдение соответствующей диеты. При физической нагрузке, изменении метеоусловий применять препараты из группы бета-2-агонистов, которые рекомендует пульмонолог или аллерголог. В последнее время широко применяется домашний метод контроля функции внешнего дыхания по скорости выдоха. Этот метод называется пикфлоуметрия. Сам пикфлоуметр – это устройство в виде цилиндра со шкалой, на которой указана скорость выдоха. Ребенок выдыхает воздух вовнутрь цилиндра, при этом происходит смещение клапана и пружины прибора и на шкале фиксируется показатель. Нормальные показатели рассчитывает врач в зависимости от возраста, веса и пола ребенка. Измеряя этот показатель утром и вечером ежедневно, можно вовремя выявить признаки скрытого бронхоспазма и скорригировать терапию, чтобы не развился приступ удушья.
Вакцинация детей с бронхиальной астмой проводится по заключению аллерголога и иммунолога в период стойкой ремиссии не менее 3-6 месяцев на фоне приема антигистаминных препаратов.

Большую роль в предупреждении приступов удушья у детей играет степень подготовки родителей по вопросу оказанию помощи при обострении. Необходимо, чтобы родители с лечащим врачом четко написали последовательность действий в домашней обстановке при приступе удушья до тех пор, пока ребенок не будет госпитализирован или ему не будет оказана медицинская помощь на дому. Если ребенок получает поддерживающие дозы профилактических препаратов и едет в лагерь отдыха, или в сельскую местность к родственникам, необходимо предупредить взрослых о возможном обострении болезни. Но дети старше 5-7 лет, как правило, уже достаточно хорошо знают, какие средства им помогают лучше при затрудненном дыхании. С другой стороны, они могут скрывать от взрослых ингаляторы и начинают бесконтрольно дышать бронхорасширяющими средствами при ухудшении состояния, особенно подростки. Часто родители находят ингаляторы и в карманах, и под подушкой, и в сумке ребенка. Здесь необходимо еще учитывать и страх ребенка перед развитием приступа.
Поэтому процесс лечения бронхиальной астмы у детей требует консолидации усилий и четкого взаимопонимания врачей, родителей, педагогов, психологов и самого ребенка.