Поиск



Счетчики









Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) - постановка точного диагноза: определение стадии заболевания

До начала лечения, опытный гистолог должен дать свое заключение.При раке легкого это прибретает наибольшую значимость, потому что при гистологической экспертизе возможны затруднения в дифференциальной диагностике мелкоклеточного рака легкого, который хорошо отвечает на химиотерапию и вообще не лечится хирургическим путем, с немелкоклеточной карциномой ! В 1999, ВОЗ была обновлена классификация опухолей легкого, которая в настоящее время лежит в основе гистологической классификации.

Новая классификация немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) ВОЗ/Международной Ассоциации по изучению рака легкого,1999

1. Плоскоклеточный рак легкого

• Папиллярный
• Светлоклеточный
• Мелкоклеточный
• Базалоидный

2. Аденокарцинома

• Ацинарная
• Папиллярная
• Бронхиолоальвеолярная карцинома
• Немуцинозная
• Муцинозная
• Смешанная муцинозная и немуцинозная или неопределенный клеточный тип
• Солидная аденокарцинома с муцином
• Аденокарцинома со смешанными подтипами
• Варианты
• Высокодифференцированная фетальная аденокарцинома
• Муцинозная (коллоидная) аденокарцинома
• Муцинозная цистоаденокарцинома
• Перстневидно-клеточная аденокарцинома
• Светлоклеточная аденокарцинома

3. Крупноклеточная карцинома

• Варианты
• Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
• Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
• Базалоидная карцинома
• Лимфоэпителиомоподобная карцинома
• Светлоклеточная карцинома
• Крупноклеточная карцинома с рабдоидным фенотипом

4. Железисто-плоскоклеточная карцинома

5. Карциномы с плеоморфными, саркоматоидными или саркоматозными элементами.

• Карцинома веретено- и/или гигантоклеточная
• Веретеноклеточная карцинома
• Гигантоклеточная карцинома
• Карциносаркома
• Пульмональная бластома

6. Карциноидные опухоли

• Типичный карциноид
• Атипичный карциноид

7. Слюнно-железистый тип карцином

• Мукоэпителиальная карцинома
• Аденокистозная карцинома
• Другие

8. Неклассифицированные карциномы

TNM — классификация рака легкого

Т — первичная опухоль
ТО — нет признаков первичной опухоли.
ТХ — опухоль не выявляется рентгенологически или при бронхоскопии, но раковые клетки определяются в мокроте, мазках или смывах из бронхиального дерев;
Tis — рак in situ (преинвазивный рак).
Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой. Рак без признаков распространения проксимальнее долевого бронха.
Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении. Опухоль любого размера с распространением на висцеральную плевру. Карцинома с переходом на главный бронх, но ее проксимальная граница расположена в 2 см и более от карины трахеи. Опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией с распространением на корень легкого, но без вовлечения всего легкого.
ТЗ — опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард. Проксимальная граница опухоли определяется менее чем в 2 см от карины трахеи, но без непосредственного перехода на нее. Опухоль, вызывающая ателектаз или обструктивную пневмонию всего легкого.
Т4 — опухоль любого размера с распространением на крупные сосуды, сердце, трахею, ее карину, пищевод, позвоночник. Злокачественный плевральный выпот.
N — регионарные лимфатические узлы
NX — нет данных о метастатическом поражении регионарных лимфоузлов.
N0 — нет признаков регионарных метастазов.
N1 — метастатическое поражение бронхопульмональных и (или) корневых лимфоузлов на стороне поражения, включая непосредственное врастание опухоли в лимфоузлы.
N2 — метастазы в бифуркационных лимфоузлах или лимфоузлах средостения на стороне поражения.
N3 — метастазы в лимфатических узлах корня или средостения на противоположной стороне, прескаленных и надключичных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы
МО — метастазы в отдаленных органах не определяются;
М1 — отдаленные органные метастазы или метастатическое поражение.

Группировка по стадиям

Оккультная(скрытая)карцинома - TXN0M0
Стадия 0 - TisNOMO
Стадия IA - T1N0M0
Стадия IB - T2N0M0
Стадия IIA - T1N1M0,T2N1M0
Стадия IIB - T3N0M0
Стадия IIIA - T1-3N2M0,T3N1M0
Стадия IV - T1-4N03-M1

Стадия заболевания играет важнейшую роль в выборе терапии. Определение стадии основано на комбинации многих клинико-лабораторных (клинический осмотр, данные радиологических и лабораторных исследований) и гистологических факторов (биопсия лимфатических узлов, бронхоскопия, медиастиноскопия, или передняя медианостомия). Чтобы оценить отдаленную выживаемость, следует сопоставить данные, полученные клиническим и гистологическим путем.

Процесс стадирования включает в себя:

- Сбор анамнеза
- Клинический осмотр
- Стандартные лабораторные исследования
- Рентгенографию грудной клетки.
- Компьютерную томографию грудной клетки (КТ) с контрастным веществом.

При проведении КТ следует так расширить область обзора, чтобы включить в нее печень и надпочечники. Магнитно – резонансная томография (МРТ) грудной клетки и верхней части брюшной полости не имеет преимуществ перед КТ. В целом совокупность клинических и лабораторных признаков, а также предполагаемый риск наличия отдаленного метастаза могут позволить специалисту оценить риск развития множественных отдаленных метастазов. Дополнительные тесты, такие как сцинтиграфия и КТ\МРТ головного мозга могут быть проведены, если предварительные данные предполагают наличие метастаз, или если пациенты с болезнью стадии III рассматриваются как кандидаты на интенсивную комбинированную терапию. Хирургическое стадирование средостения является стандартной процедурой при необходимости точной оценки статуса лимфоузлов для выбора метода лечения. Однако поощряется более широкое использование позитронно-эмиссионной томографии(ПЭТ) в плане диагностирования поражения лимфоузлов средостения и/или наличия отдаленных метастазов.

При отсутствии признаков отдаленных метастазов по данным КТ, ПЭТ дополняет компьютерно-томографическую оценку статуса лимфоузлов средостения. Комбинация КТ с ПЭТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем КТ. У ПЭТ достаточно высокая чувствительность и специфичность для того, чтобы дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных опухолей размером до 1 см. При оценке статуса лимфоузлов средостения ПЭТ имеет также большую чувствительность, специфичность, и прогностическую ценность. Хотя полученные результаты исследований и противоречивы, полагают, что ПЭТ может улучшить результаты лечения рака легкого,, обеспечивая диагностику пациентов, у которых есть признаки отдаленных метастаз, не выявленных при стандартной процедуре предоперационного стадирования, при неоперабельной опухоли .

При отсутствии признаков отдаленных метастазов по данным КТ, ПЭТ дополняет оценку статуса лимфоузлов средостения. Комбинация КТ с ПЭТ более чувствительна и специфична, чем применение одной только КТ. В ряде нерандомизированных клинических исследований по изучению возможностей ПЭТ в стадировании у пациентов с НМРЛ для сравнения статус медиастинальных лимфоузлов подтверждали на основании хирургического метода оценки (медиастиноскопия и/или торакотомия с медиастинальной лимфодиссекцией), являющегося «золотым стандартом». В проспективном клиническом исследовании было изучено влияние применения ПЭТ на результаты стадирования.В исследовании участвовали 102 пациента с НМРЛ. При оценке состояния лимфоузлов средостения ПЭТ продемонстрировала чувствительность, специфичность, отрицательную и положительную прогностическую ценность 90, 86, 95 и 74% соответственно, в то время как при применении только КТ чувствительность и специфичность составили лишь 75 и 66% соответственно.

Точная оценка состояния лимфатических узлов средостения предоставляет важную прогностическую информацию. Ассоциация между выживаемостью и числом исследованных лимфатических узлов средостения во время операции для пациентов со стадией I была оценена в течение периода с 1990 по 2000 гг В общей сложности 16 800 пациентов были включены в исследование. Полный анализ выживаемости для пациентов, которые не получали лучевую терапию, продемонстрировал, что по сравнению с контрольной группой (1-4 узла исследовано в ходе лимфодиссекции), у пациентов с 5-8 исследованными узлами, было небольшое, но статистически существенное увеличение выживаемости, с пропорциональным увеличением коэффициента опасности (КО) 0.90 (95%-ый CI, 0.84-0.97). Для пациентов с 9-12 исследованными узлами,и 13 - 16 исследованными узлами КО были соответственно 0.86 (95%-ый CI, 0.79-0.95) и 0.78 (95%-ый CI, 0.68-0.90), соответственно. Исследование более чем 16 узлов не дает никаких дополнительных преимуществ. Соответствующие результаты для смертности от рака легкого в целом и для пациентов, получающих лучевую терапию, не различались существенно.

Полученные результаты указывают, что выживаемость после операции для НМРЛ связано с числом лимфатических узлов, исследованных во время лимфодиссекции. Такое исследование уменьшает риск ошибки, а именно, вероятность ложноположительного результата уменьшается с увеличением числа исследованных лимфатических узлов. Это предполагает, что оценка стадии заболевания должна включать в себя обязательное исследование 11 - 16 лимфатических узлов.

При стадировании пациентов с высоким риском наличия метастаз в головном мозге могут быть использованы КТ и МРТ. В одном из исследований 332 пациента с потенциально операбельной стадией заболевания , без неврологических симптомов, были разделены выборочно на группу с применением КТ и группу с применением МРТ для диагностики скрытых метастазов в головной мозг, до выполнения операции на легких.

Частота выявления метастазов в головной мозг до операции была выше при МРТ, чем при КТ (p=0,069), суммарная частота выявления метастазов в головном мозге с помощью этих двух методов составила приблизительно 7% [7]. Частота выявления метастазов в головной мозг среди больных с I и II стадией составила 4% (8 из 200 пациентов); однако у больных с III стадией этот показатель составил 11,4% (15 из 132 пациентов).

Средний наибольший диаметр метастаз в головном мозге был значительно меньше в группе ,где диагностика проводилась с применением МРТ. Неизвестно, влияет ли повышение частоты выявления метастазов в головной мозг при использовании МРТ на отдаленный прогноз. Не все пациенты могут переносить процедуру МРТ, для таких пациентов применяется КТ с контрастным усилением.

Гистологическое стадирование включает в себя:

- Гистологическую экспертизу опухоли.
- Изучение клеток в пределах размеров отступления от краев опухоли.
- Изучение лимфатических узлов при лимфодиссекции

Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака